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一场突如其来的疫情,改变了我们生活的节奏。为了阻止疫情传播我们不再相聚,为了维护公共安全我们只露出双眼。但是,疫情无法阻止我们追求知识的脚步。疫情让我们更加深入的思考人类生殖健康的关键点。为配合疫情防控,维护来之不易的稳定,中国医师协会生殖医学专业委员会于2020年9月5-6日以网络直播的形式举办第六届生殖医学学术年会。本次会议由中国医师协会、中国医师协会生殖医学专业委员会主办,海南医学院第一附属医院协办。会议继续秉承“严谨、求实、开拓、创新”的精神,大力促进本领域从业人员基本理论、基本技能的提高。尽管无法让大家面对面的交流,但学术内容仍然丰富精彩。





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会议开幕之前,来自全国各地的生殖医学青年骨干就进行了一场别开生面的“生殖健康接力锦标赛”。24家单位120位青年才俊激烈竞答,充分展现了青年一代生殖人的知识储备和团队力量。最终浙江大学附属妇产科医院,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院,上海交通大学医学院附属仁济医院分获三甲。大会主席乔杰院士为获胜团队颁发了别具意义的电子奖杯,并对青年选手的表现给予了高度的评价,期待明年能有更多的团队和优秀的青年生殖工作者参与到活动中来,在切磋和较量中展现自我。


开幕式


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在知识竞赛的热烈气氛中,大会秘书长、中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员兼总干事李蓉教授主持了开幕式。


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大会执行主席、中国医师协会生殖医学专业委员会常务委员、海南医学院第一附属医院黄元华教授致欢迎辞。黄教授表达了未能在海南承办会议的遗憾,同时对云会议表达了充分的信心。“会议由海口搬到了云端,但也是一种想念”。黄教授代表海南生殖医学同仁感谢大家对会议的支持,并预祝大会圆满成功。


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大会主席、中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员乔杰院士首先欢迎各位同道积极参加本次的网络会议,并对海南医学院第一附属医院黄元华教授团队的前期筹备工作表达了衷心的感谢。乔院士介绍了本次网络会议精心设置的特色版块,包括临床热点讨论,精准病例分析等。虽然会议形式变化,但内容仍然丰富,既有前沿问题,又能更好的贴合临床实际,希望所有参与到网络会议的同道都能收获满满。乘风破浪三十年,勇往直前每一天,让我们一起用理论装备头脑,用团结接力发展,用非凡守护人民生命安全和身体健康。


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中国医师协会李松林秘书长代表中国医师协会对大会的召开表示祝贺,并对生殖医学专委会的工作表示了充分的肯定。李秘书长对专委会的未来表达了殷切期盼,希望专委会能够继续践行中国医师协会“服务、协调、自律、维权、监督、管理” 宗旨,努力团结力量开展各方面的工作,继续进行生殖医学体系建设,开展实质性工作,把学科做大做强。继续培养和建立生殖医学人才队伍,在生殖医学迅速发展的同时努力提高生殖医学领域医师队伍的专业水平,为打赢生殖健康的攻坚战奠定坚实的基础。专委会历届年会精彩纷呈,也预祝本次大会圆满成功。


学术讲座


开幕式结束后,会议正式进入学术主题,第一道大餐就是学员们期盼已久的院士讲堂。

 

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中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员,中国工程院乔杰院士带来了以“生殖医学进展及未来发展方向”为主题的讲座。乔院士从疫情对生殖健康的影响引起的思考深度阐释了对生命的理解。生殖医学覆盖了生殖健康全周期,保护一代人的生殖健康,意味着保护了多代人生殖健康的代际传递。近年来,我国生殖医学快速发展,对于人群和临床队列的相关研究、生殖健康与出生缺陷相关疾病的基础研究等方面均取得了重要进展。对于未来发展,乔院士指出,从配子胚胎发育直至整个生命周期全链条的研究,都是非常重要的方向。相关的公共卫生、流行病学等研究也都应涵盖到未来生殖医学的发展方向当中。要结合“2030健康中国”计划,脚踏实地实现疾病的精准诊疗和核心技术的攻关。加强基础研究的同时解决临床需求,不断增强守护生殖健康的力量。 


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中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员,中国科学院黄荷凤院士带来了以“疫情常态化下的生育管理”为主题的讲座。黄院士提出,新型冠状病毒易清洗啊,孕产妇和新生儿健康值得关注。她对新冠病毒是否会发生母婴垂直传播,终止妊娠的时机如何把握,感染母亲能否母乳喂养以及患者的心理工作如何开展等广大育龄女性和妇产生殖工作者最为关注的问题一一进行了剖析和解答。黄院士指出,结合目前的证据,新冠病毒是否会发生母婴垂直传播仍存在争议,可能与胎盘损伤或疾病严重程度有关。终止妊娠的时机需要根据产科指征及孕妇病情,并经多学科讨论决定。国内外研究均有报道患者乳汁中检出SARS-CoV-2阳性,因此不建议母乳喂养。对于感染新冠病毒的孕产妇,要及时做好心理调适指导,合理安排生活的,避免信息过载,平稳度过特殊时期。

 

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中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员,中国工程院陈子江院士带来了以“生殖医学临床研究:挑战与对策”为主题的讲座。陈院士指出,随着不孕症发病率的不断升高,辅助生殖需求量巨大。生殖医学发展迅速,新的治疗措施层出不穷。而生殖医学的发展历程中,并不都是按照循证医学的模式进行的,多数措施并没有确凿的循证基础。需要更有说服力的研究。辅助生殖技术步骤繁多,结局易受混杂因素影响,需要大样本多中心的研究,因此ART领域迫切需要开展RCT研究。陈院士列举了几个成功的RCT研究,均获得了国际认可,并对临床工作有重要指导意义。最后,陈院士强调,生殖领域循证实践的目标是为不孕症患者提供最好的助孕治疗。同时,保证她们不会接受有不必要风险或者无效的措施。


精彩的院士讲堂之后,是由三位生殖学领域的资深专家带来的大会报告。

 

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中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员,南京医科大学第一附属医院刘嘉茵教授带来了以“子宫内膜异位症和排卵障碍”为主题的专题讲座。刘教授从子宫内膜异位症的发生机制、导致排卵障碍的机理入手,深入浅出的从新角度阐释了子宫内膜异位症引起女性不孕的原因。并对子宫内膜异位症患者改善排卵提出了相应策略。

 

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中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员,安徽医科大学校长曹云霞教授带来了题为“褪黑素通过保护线粒体功能促进COH周期中人未成熟卵母细胞发育研究”的专题报告。曹教授提出,褪黑素在卵母细胞成熟和胚胎发育过程中具有重要作用。她的团队通过十余年的研究,得出了褪黑素可以通过保护线粒体功能而改善COH周期中再利用的未成熟卵母细胞发育潜力的结论。为提高IVF成功率提供了新的思路和方法。


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中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员,中山大学孙逸仙纪念医院杨冬梓教授带来了以“排卵障碍及促排卵的新认识”为主题的报告。杨教授提到,下丘脑功能异常不仅影响排卵机制,还会导致代谢异常。她详细讲解了排卵障碍的病因和鉴别诊断。并对有生育要求的排卵障碍患者的整体管理策略,并分享了病例。最后,杨教授指出,熟知排卵障碍病因的病理生理改变是有效安全使用促排卵治疗的前提。


上午主会场精彩的学术内容获得了广泛关注,学员们意犹未尽,下午分会场的内容更加异彩纷呈,敬请期待!


会场一:生殖外科分会场


卢美松:生殖外科在日间手术中的体会

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哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授的讲座题目为“生殖外科在日间手术中的体会”,她对生殖外科中的日间手术实行、优化、管理等细节问题进行了详细的分析。生殖外科手术作为处理女性生殖系统的各类病变及解决影响辅助生殖结局的不利因素的重要手段,已经得到了全国性的普及。日间手术作为一种患者、医生、社会共赢的医疗实践模式,在生殖外科中的应用已经在国内外广泛开展多年。卢美松教授以一项具体病例向我们展示了日间手术在生殖外科中的实行细节及管理模式。卢教授强调,患者是否符合日间手术纳入标准应根据多方因素综合考虑,实行预约入院,重视术前宣教是保障生殖外科日间手术的顺利进行的重要环节之一。此外卢教授还结合加速康复外科理念,对术前、术中、术后的可行优化措施及出院后随访重点内容,制约日间手术发展的因素等进行了详细讲解。


孙大为:加速康复外科在生殖微创手术中的应用

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北京协和医院孙大为教授今天的讲座主题是“加速康复外科在生殖微创手术中的应用”。教授首先从患者、医护、医院三个层面介绍了加速康复外科(ERAS)的特点和优势,并分享了ERAS在国内外的发展历程,还向听众们推荐中国妇科手术加速康复围手术期处理的专家共识等多项ERAS相关读物。随后孙大为教授从围手术期优化涉及的术前、术中、术后三个环节详细介绍了加速康复外科在生殖微创手术中的应用。术前优化措施中,教授强调了术前评估、术前宣教,术前取消肠道准备的重要性及执行要点。从疼痛产生的原理出发,重点讲述了术前镇痛作为ERAS重要优化措施的实行细节和方案选择,并将术前镇痛与预防术中、术后恶心呕吐,促进患者术后胃肠道功能恢复等多项重要优化措施相链接。严格把握出院标准,重视随访与评估是保障病人安全性的重要举措,教授提出了应建立病人与医生间双向沟通的观点。最后,孙大为教授倡导通过多团队合作、定期召开经验交流会来不断提高ERAS水平。

 

黄薇:微型宫腔镜在辅助生殖中的应用

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黄薇教授首先对影响辅助生殖治疗成功的相关因素进行了介绍,强调子宫内膜容受性是制约辅助生殖治疗成功的主要原因,并进一步分析可能影响子宫内膜容受性的因素以及常用的子宫内膜容受性评价指标的优缺点。微型宫腔镜检查具有侵入性小,无需住院、无需宫颈扩张及麻醉、低流量灌注、操作过程可视化等特点,检查成功率高、并发症发生率低、患者耐受度高、术后恢复快等优势,已经成为评估内膜容受性的重要方法。同时,黄薇教授也对微型宫腔镜的发展史、适应症、禁忌症、操作注意事项以及相关并发症的预防和管理进行了讲解。此外,黄薇教授还通过病例手术录像展示了微型宫腔镜在子宫内膜息肉、宫腔粘连、慢性子宫内膜炎等导致子宫内膜异常的疾病中的应用过程和效果,再次强调了微型宫腔镜不仅具有评价内膜容受性的作用,同时还是进行精确活检及治疗,改善子宫内膜容受性,提高临床妊娠率和活产率的重要手段。子宫内膜容受性芯片与微型宫腔镜联合应用可能对移植时间的精确和改善妊娠结局有益处。最后,教授展示了其课题组对宫腔镜检查后移植随访的初步结果,证明在辅助生育治疗过程中合理应用微型宫腔镜能够明显改善相关不孕患者妊娠结局。


刘崇东:子宫内膜异位症生殖外科干预

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首都医科大学附属北京朝阳医院的刘崇东教授讲座题目为“子宫内膜异位症生殖外科干预”,她首选提到子宫内膜异位症的三大临床问题(包块、疼痛、不孕)及三大难题(DIE、复发、恶变),并解读了国内外相关权威指南对子宫内膜异位症的处理意见,进一步着重介绍了内异症和不孕的关系及外科干预对不孕的影响。目前,国内外对于子宫内膜异位症合并不孕的治疗方案存在许多争议:手术医生建议先进行手术后进行ART,生殖医生建议先行ART后进行手术。刘崇东教授为我们分析了国外最新文献,表明子宫内膜异位症合并不孕的患者先行手术治疗的效果较好且术后的妊娠率会逐渐升高。总之,应根据每个人的情况进行个体化治疗,全面考虑患者的病情,重视患者术前生育力的评估,确定最佳的手术时机。

 

刘海元:单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的视频分享

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北京协和医院刘海元教授为我们分享了单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的视频,单孔腹腔镜手术是国际最前沿微创技术,满足了患者特别是年轻女性对手术更加微创化的要求,达到了更加美观的目的。刘海元教授认为单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术特别适合单个大肌瘤,能达到较好的手术效果,与传统腔镜相比,其主要采取纵切口,进行包膜内切除;难度在于缝合及打结,并对缝合要点进行详细介绍;强调操作过程中分清解剖层次、保护内膜,尽可能恢复解剖层次。此外,刘教授建议初学者可以从前壁单个肌瘤入手逐渐过渡到后壁肌瘤。

 

马晓欣:子宫内膜异位囊肿合并不孕的处理与术后妊娠方式的选择

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今天马晓欣老师给我们带来的分享是《子宫内膜异位囊肿合并不孕的处理与术后妊娠方式的选择》,从内异症的概念、发病率、临床症状、临床病理类型、卵巢子宫内膜异位囊肿造成不孕的原因进行了阐述,随后进一步提出子宫内膜异位囊肿如何处理,通过相关手术视频的分享强调了手术处理原则,总结了卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕的治疗对策①尽量延缓首次手术发生时间,尽可能减少手术次数,术前进行生育力评估;②腹腔镜手术是最好的治疗,所有期别的子宫内膜异位囊肿合并不孕均可手术治疗;③辅助生殖技术是很好的助孕手段;④方案的个体化。术后半年至一年是患者妊娠的“黄金时期”妊娠方式的选择需要根据EFI评分选择自然妊娠、促排卵人工授精及IVF。同时马晓欣老师结合2018年第四届子宫内膜异位症及子宫疾病协会(SEUD)大会中Charies Chapron教授提出的EM管理新策略,提出子宫内膜异位囊肿患者的治疗找准手术时机,复发的有生育要求的患者不建议二次手术,药物治疗是内异症长期管理的核心。

 

彭超:复杂内异症不孕患者生殖外科处理

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北京大学第一医院的彭超老师进行了题为“复杂内异症不孕患者生殖外科处理”的讲座。全世界约1亿7900万女性患有内异症,其中30-50%伴发不孕。EM相关不孕发病机制复杂,越来越多的EM相关不孕症不是单纯的巧克力囊肿,子宫腺肌症(AD)是EM患者相关不孕症的独立因素,还可能进一步影响生殖结局。EM常常合并腺肌症,彭老师为我们介绍了不同EM病理类型合并AD的情况不同,其中DIE合并AD的比例较高。对于这些复杂内异症不孕患者的处理方案,彭老师认为需要生殖医生以外科医生进行综合方案管理,并为我们分享了一例复发卵巢子宫内膜异位症合并AD及DIE的复杂内异症不孕患者的处理方案,需要药物治疗长期管理,强大的生殖中心及多学科手术团队的共同参与,强调了多学科诊疗模式(MDT)在子宫内膜异位症治疗的重要性。

 

曾海涛:子宫弥漫性腺肌症保留生育重构力

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中山大学附属第六医院曾海涛老师讲座题目为“子宫弥漫性腺肌症保留生育重构力”,子宫腺肌症是不孕症常见的一个因素,也是辅助生殖助孕中比较难处理的一个病种。曾老师为我们详细介绍了改进的子宫弥漫性腺肌症保留生育重构术,该手术首先用垂体后叶素进行多点肌层注射,纵行切开子宫,彻底清除病灶,进行多层叠加缝合,避免死腔。2010年至今,

曾老师所在的生殖中心采用新式子宫腺肌症手术者48例,术后6个月可胚胎移植,移植后总妊娠率为57.7%,该术式为子宫腺肌症合并不孕的患者带来福音。


胡丽娜:再谈慢性子宫内膜炎

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重庆医科大学附属二院妇产科的胡丽娜老师之前和我们探讨过慢性子宫内膜炎和不孕症的关系,今天她将继续和我们再次深入探究慢性内膜炎(CE)。胡丽娜老师利用柱状图的形式对不同疾病中CE的发病率进行了展示,我们可以直观的看到CE往往和其他疾病合并在一起,由此展开了今天的分享。随后通过对CE的病因学研究、诊断、对女性生殖的影响以及治疗四个方面进行了详细的阐述,提出现在普遍认为CE的病因主要是微生物,但其起源尚未完全阐明,它可以引起子宫内膜免疫异常和异常炎症反应,从而对女性生殖系统产生影响,导致不孕症、复发性流产、反复胚胎种植失败等发生。最后胡丽娜老师指出抗生素治疗可以改善CE患者辅助生殖预后,但目前无标准治疗方案,根据文献报道多西环素为一线用药方案为多西环素。

 

冒韵东:子宫腺肌病伴不孕/育症治疗的两难

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来自南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院临床生殖医学中心副主任冒韵东老师给我们带来了关于子宫腺肌病伴不孕/育症治疗方面相关的问题,子宫腺肌病可能是不孕不育的原因之一,老师由子宫腺肌病的概念、症状展开了今天的分享,进一步阐述了引起不孕的病因如子宫内膜血流不足、子宫形态异常等,近代影像学诊断工具(TVS,3D-TVS,MRI)大大提高了诊断性且使诊断大大提前,老师通过文献数据详细的展示了对腺肌病合并不孕/育症目前的治疗有GnRH-a、保守性手术(经腹、腹腔镜)、高强度聚集超声(HIFU)、子宫动脉栓塞、IVF/ICSI等,但指征有所不同,结果也不同,其中HIFU后妊娠存在子宫破裂的风险、子宫动脉栓塞应慎用于有生育计划的患者、腺肌病对IVF/ICSI结局、产科结局有明显不利影响。


肖西峰:剖宫产瘢痕憩室的外科处理

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肖西峰老师主讲的是关于剖宫产憩室的相关内容。剖宫产憩室是一次或多次剖宫产导致的子宫前壁峡部的部分异常膨出,发生率为19.4%-88%,是一种器质性及功能性改变的疾病,发病机制仍不清楚,与多种因素相关,包括手术因素,感染因素、全身因素等,其中手术因素和缝合材料、缝合方式及缝合技术等相关。患者多无明显的临床表现,异常阴道流血为最主要的症状,可通过二维/三维阴道超声、MRI、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查等协助明确诊断,治疗可根据患者具体情况进行药物治疗或手术治疗,随后肖西峰老师通过分享自己的手术视频介绍了剖宫产憩室的手术治疗手段宫腔镜手术、腹腔镜手术、达芬奇机器人手术、阴式手术并详细讲解了它们的手术指征、操作注意事项、术后再次妊娠的时机等,对于手术患者再次妊娠分娩方式推荐行剖宫产术。

 

黄晓武:小心宫腔粘连分离术中的“陷阱”

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首都医科大学附属复兴医院黄晓武教授带来了“小心宫腔粘连分离术中的陷阱”的讲座。目前尚无明确的循证医学证据表明冷刀或者热刀的方法优势存在。首先对于术中出血的问题,应用冷刀与热刀结合的处理方法效果比较理想。而针对术中子宫穿孔,可以采用超声监护的办法。面对复杂的病例,可以采取造影监护、经腹超声、腹腔镜等术中监护的方法。黄晓武教授提出需要警惕陈旧和新鲜的宫腔假道问题,可以采取术前雌激素增加内膜厚度、超声引导下手术、宫颈预处理以及采用细的宫腔镜外鞘等必要的方式预防假道的形成。总而言之,对于宫腔粘连的综合治疗,应遵循“术前评估、术中监护、精准手术、术后综合管理”的策略,规范宫腔镜的诊治方式。

 

张丹丹:宫内妊娠物残留的宫腔镜处理

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哈尔滨医科大学附属第一医院张丹丹教授进行了题为“宫内妊娠物残留的宫腔镜处理”的精彩讲座。张教授带来了一例治疗宫内妊娠物合并宫腔粘连不全纵隔的病例分享,同时详细地讲解了手术治疗的要点,强调了在操作全程应当一直注重对于患者生育功能的保护。针对机化的残留组织,术者应尽量采取推拉搔刮等机械操作,最大程度地保护患者正常的子宫内膜组织。术毕放置包裹防粘连膜的宫内节育器,可以较好地增加有效隔离面积,预防粘连。术后通过指导患者服用雌二醇,促进子宫内膜再生,以及对患者做好管理,尽早进行宫腔镜二探。总结地提出了对于这类病例的处理,应当“术前避免盲目清宫,术中注意保护子宫内膜,术后科学管理”,注重对患者生育能力的保护。

 

韩婷:不全纵隔子宫病例分享 

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山东大学附属生殖医院韩婷教授带来了“不全纵隔子宫病例分享”的精彩报告。韩婷教授通过分享手术视频,表明在宫腔镜下应逐层分离打开纵隔,恢复宫腔的正常形态。随后韩婷教授总结提出了子宫纵隔影响患者早产和流产的证据充分,但是导致不孕的证据不充分。因而对于患者采取个体化的治疗方案显得尤为重要,当患者有流产及早产,反复种植失败等病史,通过手术治疗提高患者的临床妊娠率的效果是明确的。但如果因为男方因素、输卵管因素则不建议首选纵隔手术治疗。手术的具体术式也应遵循个体化的原则,目前选用能源器械或者冷刀手术尚无明显的差异提示。手术的结束指征包括B超监测猫眼症消失,观察宫底与前后壁厚度,腹腔镜下透光试验等。对于反复不孕的患者,后续的随访十分关键。术后预防粘连可以采取药物治疗,宫腔镜二探,以及放置宫内节育器或者球囊等方法。

 

唐帅:重度宫腔粘连see&treat冷刀分离术

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陆军军医大学附属第一医院唐帅教授进行了题为‘‘重度宫腔粘连see&treat冷刀分离术’’的讲座。首先强调了宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的准确方法,有条件时则应作为诊断的首选方法。对于宫腔粘连的治疗,宫腔粘连分离手术可作为首选手段。与能量分离法相比,机械分离法可以降低术后再粘连的形成,避免能量器械对正常子宫内膜的电热效应及损伤。之后唐帅教授详细地讲解了手术的操作要点,首先形成手术思路,寻找突破口,采取‘‘犁田法’’冷刀分离粘连的部分,这样造成的热损伤更小。操作过程中术者应当熟练地掌握宫腔形态,沿着双侧输卵管的假想平面,避免形成假道。而宫腔镜的‘‘二探’’是观察手术效果,预防粘连的重要步骤。总之,通过规范的诊疗以及随访,宫腔粘连的治疗效果比较理想。


会场二:临床循证医学专场


近期,陈子江院士提出“顺势/极简促排卵方案”后得到了广大生殖医学工作者们的关注,本次会议特别邀请了生殖医学领域的权威专家们就“顺势/极简促排卵方案”的话题结合病例、国内外指南共识进行观点梳理,并提出可能更有效、更安全的治疗策略,为辅助生殖技术的持续改进提出了新的观点。

 

陈子江院士:DOR患者的顺势方案

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陈子江院士作为“顺势/极简促排卵方案”的提出者,在本次专题讨论会上与吕群教授共同为我们介绍了ART助孕困难患者的“顺势/极简促排卵方案”。卵巢功能减退,伴有卵子质量和数量的减少,严重者临床助孕结局显著不良。这类患者是辅助生殖的疑难病例,目前没有普遍适合的标准促排卵方案。临床实践中,对反复常规促排卵方案助孕失败的患者,推荐积极探索使用非常规方案:包括随时、顺势、简单的获卵方案。


所谓“顺势”促排卵(anytime stimulation)是指卵巢功能低下或IVF反复失败的患者,卵泡常常生长不规律,在周期的任何阶段(包括经期)都可能获得成熟卵泡,可以根据患者个体的适宜时间启动促排卵,而实现顺势/随时取卵。尽管目前相关循证医学证据非常少,陈子江院士通过回顾性分析山东大学自然周期(1057例)和顺势取卵周期(236例)的临床结局,提出顺势促排卵方案获冻胚周期比例及鲜胚移植临床妊娠率均高于自然周期,活产率提高20%以上。此外,通过6个典型案例的分析,陈子江院士指出,对于卵巢功能下降、多次常规促排卵方案失败的患者采用顺势促排卵方案,使用少量Gn推动卵泡发育,并顺势取卵,也可以获得不错的临床结果;对于部分卵巢储备指标正常但使用常规促排卵方案卵巢反应不佳的患者,也可尝试顺势+连续刺激方案促排卵,可能会获得有效胚胎,并显著缩短患者就诊时间,减少就诊费用。


 “顺势促排卵方案”可以在患者月经周期的任何适宜时间,如早卵泡期、卵泡期、黄体期,随时启动Gn刺激,最大优化患者结局,为ART周期疑难病例的处理提供了新的思路。但目前尚缺乏高质量的临床证据,仅适用于某些特殊患者。未来是否可以尝试用于卵巢功能正常或高反应人群,有待进一步探讨和循证医学证据的积累。


★ COS中促性腺激素(Gn)固定剂量的简化


IVF的终极方向是最大限度地简化治疗过程,减少不必要的操作,降低患者的治疗负担和费用,改善患者的治疗体验。在许多ART的处理环节上都有简化和优化的空间。本讨论选择了①促排卵方案中促性腺激素剂量的固定化和②减少促排卵监测中超声和激素测定频度这两个节点,探讨简化ART助孕步骤,利于质量控制的初步实践。

 

伍琼芳教授:COS中Gn固定剂量的概念

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伍琼芳教授首先介绍了Gn固定剂量的概念:即在促排卵中,确定了Gn启动剂量后,在后续中、晚卵泡期不需要再对Gn剂量进行反复增减或调整,避免对卵泡生长的过多干扰,简化刺激方案,预防过度刺激。目前,促排卵方案中Gn剂量选择包括以下几种情况:(1)绝对的固定剂量,即整个促排卵期间维持Gn剂量不变;(2)相对固定剂量,即起始剂量通常在整个促排卵过程中持续不变,如果遇到非预期的低反应或高反应,适当增加或减少Gn剂量;(3)Gn递减方案(step down);(4)Gn递增方案(step up)。固定剂量的优势在于经济、简单,但是否可以同时保证促排卵的“安全性”与“有效性”呢?

 

刘风华教授:COS中Gn固定剂量的现有循证医学证据

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刘风华教授向大家展示了目前固定Gn剂量相关的循证医学证据。OPTMIST研究结果显示高反应患者分别使用100 IU与150 IU两种启动剂量促排卵,前者获卵率、OHSS发生率较低,但两者可移植胚胎数、持续妊娠率和活产率无显著差别,认为个体化启动剂量并不能获益,对于低反应、正常反应患者也得到了类似的结果。2019年ESHRE指南总结:个体化启动剂量对各种ART人群的活产率、继续妊娠率均无显著性差异。

 

刘嘉茵教授:COS中Gn固定剂量符合卵泡生长发育规律

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刘嘉茵教授总结,根据卵泡生长的规律,对Gn的反应有一定的滞后和延迟,在促排卵监测过程中,合适的启动剂量确定后,不赞成频繁增减Gn的剂量,这种改变增加了不必要的复杂操作,并不能改善临床结局,反而增加了风险。过多添加Gn剂量,其实主导卵泡数并没有明显增加,而是增多了小卵泡的数量,升高了雌激素水平,增加了Gn的用量和OHSS风险,并没有提高妊娠率和活产率;不适当地递减Gn剂量,低于Gn阈值时,有造成雌激素跌落的风险。因此不建议在COS中卵泡期反复调整Gn剂量,选择合适的启动剂量最为关键。


★ COS中血清激素监测和B超监测的简化

 

李红教授:现有COS激素监测和B超监测的挑战

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李红教授首先提出了现有COS中激素监测和B超监测的问题和挑战。COS是IVF的关键步骤,旨在促进多卵泡发育和成熟。既往的观念认为COS中进行充分的监测至关重要。卵泡监测的方式包括经阴道超声、血清激素测定,为临床调整Gn用量、决定扳机时机、评估OHSS风险及取消周期提供依据。但是关于监测的时间、频率和项目,目前各中心的选择差异很大,也存在一些疑惑:(1)现有促排卵过程中的监测内容是否存在多余项目?COS期间是否有必要常规监测内膜厚度?确定扳机时机的监测是否可以简化?(2)B超监测次数是否过于频繁?(3)是否一定要来生殖医学中心行B超监测?

 

邓晓惠教授:COS中血清激素测定的简化

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邓晓惠教授分享了2019年ESHRE指南关于COS中血清激素监测的推荐意见。目前现有的有限的、低级别循证医学证据显示,对于卵巢反应正常的患者,使用长方案或拮抗剂方案COS过程中,超声监测期间无需常规检测血清性激素;建议在HCG日或取卵日检测一次内膜厚度,以给患者提供移植成功机会的咨询。在确定扳机时机方面:考虑生长卵泡群的直径、激素水平、刺激时间、前次周期的结局、工作安排因素等,大多数情况下,数个卵泡直径在16~22 mm可以扳机。因此,不推荐根据雌激素水平来确定扳机时间;不推荐根据雌激素/卵泡比率来确定扳机时间。

 

王晓红教授:COS中超声监测的简化

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王晓红教授总结提出,患者在促排卵过程中频繁超声监测,导致患者流量大、候诊时间长、医生负担重的困境。降低B超监测频率、尝试远程监测可节约患者时间和交通花费、减少因治疗而导致的患者脱失、加强了医患之间的沟通、满足现今疫情防控要求。王晓红教授针对COS中超声监测的简化分享了相关循证医学的证据。现有有限的、证据级别不高的临床研究证据结果显示:对于年轻(<35岁)、无生育相关基础疾病、卵巢功能正常的患者,在使用GnRHa激动剂长方案刺激周期中,固定Gn剂量,尝试仅在Gn的8~9天进行一次B超监测,可以获得类似的临床妊娠率、活产率及OHSS发生率。并可试点进行居家或社区医院B超监测,远程指导用药。但对于特殊人群(如PCOS、内异症、卵巢早衰患者等)各生殖中心可根据本中心的数据,探索合适的COS简化监测措施。


总结


刘嘉茵教授在专题讨论的最后做了精彩的总结。IVF卵巢刺激方案的简化是生殖医学的一个趋势和方向,对辅助生殖技术有深刻的意义。“顺势/极简促排卵方案”带来的简单、方便、适用是我们生殖医学促排卵追求的目标。本次专题讨论会就“顺势/极简促排卵方案”的三个方面进行了概念引出、循证医学证据展示和相关问题的热烈讨论。“顺势/极简促排卵方案”的简化环节分解为卵巢评估、预处理、方案选择、刺激剂量、监测、黄体支持等多个环节。这个概念在临床实践中的贯彻需要很长时间的临床考验,需要生殖医学专科医师更多地接受和主动参与,未来我们需要开展相关多中心临床随机对照研究,希望广大生殖医学工作者可以参与其中。极简的就是最好的。


会议回放


尊敬的各位专家、学员:


非常感谢大家对中国医师协会生殖医学专业委员会第六届生殖医学学术大会的大力支持,我们的网络会议得到了广泛关注,反响热烈。为使注册学员能够更加充分的吸取各个分会场的知识,我们的会议为注册学员开放了会议回看功能。会议直播整体结束后可以选择感兴趣的会场进行学习。注册学员在会后三周内均可进行回看。再次感谢您的支持!


生殖医学专业委员会会务组


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