据 2017 年数据，美国约 60% 的堕胎发生在妊娠 70 天内，其中药物流产数占总堕胎数的 39%，这表明药物流产是一种终止早期妊娠时应用较多的堕胎方法，并且药物流产也被研究证实安全有效。


2020 年 8 月美国妇产科医师协会（ACOG）发表了《妊娠 70 天内药物流产》(No.225)指南，对 2014 年《妊娠早期药物流产的管理》(No.143)做了很大的更新，旨在为妊娠 70 天（即 10 周）以内的药物流产提供最新的循证指导。


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根据现有的证据，ACOG 对妊娠 70 天内药物流产的建议如下。其中 A 级推荐是指具有良好和一致的证据支持；B 级推荐是指证据有限或不一致；C 级推荐是基于专家的共识。


本次指南改动较大，2014 年版中也提及的建议用「△」标出，其余均为本次 2020 年版更新。


1药物流产的适应证和禁忌证


◆ 有下列情况的患者不建议药物流产：确诊或疑似异位妊娠、宫内节育器（IUD）（宫内节育器可在药物流产前取出）、正在接受长期全身皮质醇治疗、慢性肾上腺功能衰竭、凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗、遗传性卟啉症、对米非司酮或米索前列醇不耐受或过敏。（B 级）


◆ 大多数妊娠 70 天内的患者都符合药物流产的指征。（C 级）


「补充」哮喘、多胎妊娠等均不是药物流产的禁忌症。当出现患者伴有子宫肌瘤导致宫颈管或宫腔严重扭曲、先天性子宫畸形、阴道闭锁导致的宫腔内瘢痕形成时，药物流产比手术流产更为可取。贫血患者药物流产的安全性尚缺乏研究。


2药物流产后可能会发生什么？


◆ 在接受药物流产治疗前，患者应被告知在药物流产失败时米索前列醇的致畸作用。（B 级，△）


◆ 药物流产前应告知患者在大出血的情况下，何时应该联系她们的临床医生（连续 2 小时里每小时湿透两个以上的最大号卫生巾），以及何时需要急诊干预。（C 级，△）


◆ 所有使用米非司酮和米索前列醇后继续妊娠的患者都应该为其提供所有可选择的怀孕方案，并告知每种选择的风险和好处。（C 级）


「补充」大多数进行药物流产的患者会经历出血和子宫痉挛，这一过程的发生是必需的，并且出血可能会比月经量大得多。


3药物流产前需要哪些评估和辅助检查？


❶  在进行药物流产之前，临床医生应该确认怀孕并估计孕周。对于月经规律、前 56 天内有末次月经、无异位妊娠体征、症状和危险因素的患者，在药物流产前不需要进行临床查体或超声检查。（B 级，△）


❷  大多数有临床指征的患者在药物流产前可以通过经腹超声进行初步筛查，在需要进一步验证时可采用经阴道超声检查。（B 级）


❸  药物流产前应对 Rh 血型不明的患者进行 Rh 血型检测，如有指征，应注射 Rh D 免疫球蛋白。在无法实施 Rh 血型检测或 Rh D 免疫球蛋白注射时应共同决策，以便患者在充分知情的情况下选择她们的治疗方案。（C 级，△）


❹  如果患者在服用米非司酮后希望继续妊娠，应该对她们进行期待治疗。（C 级）


「补充」对于有异位妊娠病史、存在危险因素（有输卵管手术史、使用孕激素或 IUD 避孕）或出现提示异位妊娠症状（如单侧下腹痛、阴道流血）的患者应该预先进行临床评估，如有必要应包括超声检查。


4药物流产的方案及其治疗效果如何？


◆ 米非司酮-米索前列醇联合方案被推荐为药物流产的首选治疗方案。如果无法实施，则以单独使用米索前列醇方案为替代方案。（A 级，△）


◆ 药物流产的失败率，特别是继续妊娠率，会随着孕周接近 10 周而增加。（A 级）


「补充」米非司酮的剂量都是相同的：口服 200 毫克。而米索前列醇在用药剂量、途径和时间上更加多变。不推荐口服米索前列醇。与口服、口腔含服或舌下含服米索前列醇相比，米索前列醇阴道给药引起的胃肠道不良反应较少。舌下含服时发生寒战的概率较高。


米非司酮被 FDA 定为妊娠 X 级药物（禁用于妊娠或可能怀孕的人），如果治疗失败，可能存在致畸等风险。此次 ACOG 指南则认为尚未有证据表明米非司酮有致畸作用，可以继续妊娠，但应注重监测与预防。


5提供药物流产的资质？


❶  任何有能力筛选患者是否有资格进行药物流产并能提供随访的临床医生都可以提供药物流产。（A 级）


❷  患者可以在家中安全有效地使用米非司酮进行药物流产。（A 级）


❸  患者可以在家中安全有效地使用米索前列醇进行药物流产。（A 级，△）


❹  远程医疗可以安全有效地提供药物流产服务，患者的满意度很高。（B 级，△）


❺  提供药物流产服务的临床医生应该接受过手术流产的培训，或者应该能够求助接受过这方面培训的临床医生。（C 级，△）


「补充」通常不建议没有从未使用过米索前列醇的女性在家自行服用，有过敏风险。


6药物流产应该使用预防性抗生素吗？


◆  药物流产不推荐常规使用预防性抗生素。（A 级，△）


「补充」临床医生仍需注意相关的症状和体征。使用米索前列醇超过 24 小时后出现的心动过速、剧烈腹痛、伴或不伴发热的全身不适，都应当增加疑似严重感染的可能性。梭状芽孢杆菌中毒性休克的表现类似于流感，患者通常伴有血液浓缩和白细胞明显增多，不出现发烧，可迅速进展到顽固性低血压甚至死亡。


7 药流患者，推荐的疼痛管理方法是？


◆  非甾体抗炎药被推荐用于药物流产患者的疼痛管理。（B 级，△）


「补充」使用布洛芬比对乙酰氨基酚更能有效地减轻药物流产引起的疼痛，并且只需在疼痛时使用即可，无需预防性使用布洛芬。目前尚未发现阿片类药物可以提高耐受度或延长耐受时间。其他药物，如普瑞巴林，已经被研究用于疼痛管理，但尚未见效。


8药物流产后应该如何评估？


❶  在没有复杂情况的药物流产后，没有必要进行常规的面对面随访。（A 级）


❷  临床医生应让患者选择自我评估或临床随访评估。如果患者有相应指征或主观意愿，则可以通过病史、临床检查、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）或超声检查进行随访评估。（A 级）


❸  药物流产后随访时进行超声检查可确定妊娠囊是否仍存在。子宫内膜厚度的测量或其他检查并不能提示是否需要进行手术流产。（A 级）


9如何处理不完全性药物流产/继续妊娠？


◆  出现不完全性药物流产时可以根据临床情况和患者意愿采用重复剂量的米索前列醇、手术流产或期待治疗。（B 级）


◆  药物流产后的继续妊娠可以根据临床情况和患者意愿采用重复剂量的米索前列醇或手术流产进行治疗。（B 级）


「补充」出现延迟排出时无需干预，在患者没有出现严重出血或疼痛的情况下，临床医生可以根据症状监测这类患者。


10药物流产后何时开始避孕？


◆  除了宫内节育器和永久性避孕手术外，其它的避孕方法都可在药物流产的第一天（服用米非司酮）进行。（B 级）


◆  药物流产成功后，所有的避孕方法均可进行。（B 级）


◆  在药物流产的第一天使用醋酸甲羟孕酮（DMPA）避孕的患者可能会增加继续妊娠的风险。（B 级）


11药流对未来生育和妊娠结局的影响？


◆  药物流产对未来生育和妊娠结局不会产生不良影响。（B 级）


策划：mango

题图来源：站酷海洛