张炜

1、妇产科在线：张教授您好，非常感谢您能接受妇产科在线的专访。性分化与发育异常涉及了从基础到临床，从组织胚胎到解剖生理、遗传等等诸多领域和学科，其病因也非常复杂。首先请您为我们讲解下，目前对其病因的研究进展有哪些？


张炜教授：性分化与发育异常（DSD）疾病的研究进展还是非常大的，主要是一些性发育异常相关基因方面的进展。过去在DSD疾病分类以及病因学方面，对于染色体方面的研究做的比较多，但是发现有一些疾病在染色体正常的情况下也会发展为DSD，所以随着分子生物学技术发展，国内外学者进行了大量相关分子或基因的关联研究，发现大概有几十种相关基因与不同类型的性分化异常有关，这些研究表明相关基因与这类疾病的发病机制存在关系。


过去我们对这类疾病的病因学诊断主要是做染色体检查，但是现在同时可以进行相关基因检测对这种疾病做出病因确定，这些是性分化与发育异常相关的研究的关键进展。


2、妇产科在线：我们了解到性分化异常的分类有多种标准，请您为我们讲一讲，不同的分类方法对于临床诊断及治疗有着怎样的影响？目前主要应用的现状如何？


张炜教授：过去我们讲性分化异常，常常会说是两性畸形，包括真两性畸形、假两性畸形，这是一种分类方法。还有一种分类就是按照性腺发育异常、类固醇代谢异常，或者是雄激素作用异常来分类。每种分类在诊断和治疗上都有一定的优势和劣势，比如两性畸形这个名词会给病人一种心理暗示和不良的心理影响，所以有很多专家对这个定义提出了异议。在2006年一次国际会议上，欧洲的一些专家对这种疾病提出了新的分类建议，首先统称这类疾病为性分化异常，英文缩写为DSD，性分化异常又分成为性染色体异常DSD、46,XY DSD和46,XX DSD这三类，这样的分类跟原来有很大的不同，比如原来分类中的性腺异常、类固醇代谢异常或者雄激素作用异常，是按照性腺的异常和激素代谢及作用的异常来分的，目前按照染色体的分类方式，在不同的染色体异常的大类别中涵盖了性腺异常、类固醇代谢异常和激素异常，所以新的分类方式涵盖了之前的分类，这是在分类方式上的一些不同。 


这种新的分类方式改变了最早的两性畸形这种对患者及其家庭de心理影响，在临床上性染色体异常DSD或者是46,XY DSD、46,XX DSD这样的分类，对病人的冲击可能会小一点，对于医生来说，这样的分类方式条理更加清晰。比如我们把性染色体异常的归为一类，性染色体正常的分为46,XX DSD或者46,XY DSD，临床医生更容易去认识这一类病，也便于处理。比如一个病例分类在性染色体异常里，如果是46,XX DSD，就不需要去做手术；如果是46,XY DSD，患者家属想要按照女性抚养，基本上都需要行性腺切除术。所以按染色体分类对临床治疗有积极的指导意义。


3、妇产科在线：性分化异常的诊断和处理，要强调早诊断、早治疗。请您谈一谈，目前国内对此类疾病诊断和治疗的难点，以及相应的应对方案有哪些？和国外的诊断和治疗情况相比，国内尚存在哪些问题和不足？


张炜教授：其实不管是国内还是国外，对此类疾病诊断和治疗的难点都有三点。


（一）发病率低导致医生的认知率低，容易造成误诊误治

虽然整个性分化异常的整体发病率是1%-2%，但是细分到每一种疾病，发病率还是比较低的。比如说单纯的性腺异常，它的发病率是千分之一或者是两千分之一。还有一些类型的疾病的发病率甚至是一万分之一或者两万分之一。正是因为它的发病率低，所以很多医生很难在临床上见到这些病，进而导致医生对这种疾病的认识不足，很容易造成误诊误治，这在临床中很常见。


我之前遇到一个病例，患者的表型是女性，但是他的染色体是46xy。他在基层医院已经开始用激素治疗，我建议他手术治疗，先把性腺切除。因为如果不做性腺切除，癌变的机率就很高。但是患者被收治到病房后，我们的一个普通妇科医生因为没有见过这种病，或者说由于对这种病的认识不足，认为这个病人不需要手术让他出院了。后来我再次收治进行手术，病人手术后性腺已经癌变。这个病例说明，这种疾病的难点在于它的发病率以及医生的认知率低。妇产科医生需要多和专科医生沟通交流学习，才能避免误诊误治。


（二）涉及学科多、分布年龄段广，较难做到早发现、早治疗

性分化异常发生在不同年龄段，并且涉及多个学科。比如说外阴的模糊，需要儿科医生在婴儿出生时认识到这个疾病并作相应的处理，还有很多患者在青春期才因为不来月经而就诊，这个时候就诊就会导致诊断比较晚，与早发现、早治疗的原则背道而驰。诊断晚不仅影响治疗，对患者心理的影响非常大。这个疾病涉及的学科较多、疾病分布的年龄段比较广，这些因素都增加了临床治疗的难度。


（三）未做染色体检查就给予药物治疗，可能会加速癌变

性分化异常的诊断除了可以从外在症状来判断外，还需要做染色体检查。但是在一些基层医院，临床医生没有条件做染色体检查，对于那些闭经的患者只是给予药物治疗，但如果患者有Y染色体，用激素药物治疗可能会加速癌变，所以这也是目前所面临的一个难点。


关于相应的解决方案，其实我们也做了很多的努力。首先是做知识推广，为广大医生做专题教育。很多学术会议会专注讲各种热点的问题，比如多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、卵巢早衰等，因为性分化异常不是多发病，不是常见和热点问题，很少有人讲。我们在这次会议中特地加入了“性分化异常”这个专题，希望能够在热点问题以外的小众疾病里，跟大家分享包括疾病分类和治疗方面的一些研究进展，目的是让更多的医生去了解这个病，避免因为对性发育异常的认知不足而误诊误治。其次是注重多学科协作。除此之外，我们在医联体方面也做了很多工作。我们会给基层医院的医生提供一些帮助，为他们推荐的病例做进一步诊断，或者直接去基层医院为医生做指导。总之我们要从各个方面去努力，提高大家对性分化异常的认知。


4、妇产科在线：性分化与发育异常涉及多个临床科室，如妇产科、儿科、内分泌科、泌尿外科、遗传科等等，请您为我们介绍下，在强调多学科相互协作的今天，多学科协作对此类疾病有着怎样的意义，贵医院是否有先进的经验与大家分享，作为妇产科大夫应该做好哪些工作？ 


张炜教授：多学科协作对于这个疾病的意义是非常重大的。因为它涉及到儿科内分泌、妇科内分泌、内科内分泌、整形外科、外科等多个科室。


性发育异常不仅涉及疾病的诊断和治疗，还涉及到病人和病人家属的心理支持和疏导。因为一旦确诊，病人会受到很大的困扰。有的患者不愿意跟人交流他的疾病或者是不愿意跟人接触，所以心理支持对于患者是非常重要的。我曾经为这类患者建了一个罕见病患者群，让患者除了医生的治疗之外，能够互相交流。彼此给予心理支持，这是我的个人经验。


此外，我认为医院可以建立一个系统的管理，实现在诊断治疗上多学科协作，共同制定一个系统的诊疗方案。比如说病人在刚就诊选择性别时，需要心理的支持，这个时候就需要心理学家或者医生和病人共同探讨来制定方案；像外阴整形等手术，妇科医生不能完成，就需要整形科来协助完成。还有一些疾病是由性激素代谢异常造成的，因此还涉及到内分泌科，所以我们和复旦儿科医院、复旦华山医院、复旦中山医院这些医院都有长期的协作，已经形成多学科协作的机制。当我们遇到这种病，会和华山医院内分泌科医生沟通，如果是年龄较小的病人，会跟儿科的医院会诊，这样一个多学科协作机制让我们能够对病人的诊疗有一个比较好的规划，即系统的规划和长期的治疗，目的就是希望能够对病人有很好的远期管理。


关于作为妇产科大夫应该做好哪些工作，我认为有四点：

（一）提高大家对这种疾病的认识。我在前面也谈到了，性分化异常在儿科的表现是在婴儿出生时性别模糊，但这种情况只占整个DSD的一小部分，在儿童时期出现的症状，可以在儿童时期做相关检查。大部分疾病会在青春期以后出现症状，比如闭经、出现第二性征不发育，所以，妇科大夫也会面对很多这种疾病的人群，所以即便它是罕见病，也要对这种疾病有更深入的认识，这也是我们做相关专题探讨的初衷。


（二）注重检测染色体和基因。我们在临床遇到这类疾病，不仅需要进行生化和激素的检测，同时也应该注意监测染色体和基因。因为这类病人中有很多人是女性表型，但携带有y染色体，或者是女性表型但有双性腺，也就是同时存在卵巢和睾丸，这类疾病很容易癌变。我们要尽早进行染色体、基因的检查，才能在临床中更好的做治疗决策。早决策、早干预，对患者的心理建设有很大益处；对Y染色体携带的女性表型患者，早治疗可以避免患者发生癌变，这是我们要注意的。


（三）多和患者沟通。除了跟患者沟通外，还需要和患者家属沟通，及时给予患者关爱和心理支持是非常重要的。


（四）科普。我在微博及其他平台做过很多这种罕见疾病方面的科普，希望患者除了可以在医院得到帮助外，还能够通过专业的科普知识了解到自己的疾病，能够尽早得到治疗，这也是作为一个医生的职责。


【专家简介】张炜，复旦大学附属妇产科医院生殖内分泌科，博士，教授、主任医师、博士生导师。国际妇科内分泌学会中国分会委员、中国妇幼健康研究会更年期保健专业委员会副主任委员、中国抗衰老促进会女性卵巢保护与抗衰老工程专家委员会副主任委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、全国妇幼卫生中国老年学会骨质疏松分会常委、全国垂体瘤协作组专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会委员、上海市医学会妇科内分泌学组副组长、上海市计划生育与生殖健康学会理事等。

为《中华生殖与避孕杂志》、《中国妇幼健康研究》、《生殖医学》、《上海医药》等杂志编委；为Gynecological Endocrinology中国版编委；Hum Reprod、Reprod、Biol Reprod、Reprod Sci.等SCI杂志审稿人。曾承担NIH、国家自然科学基金重点及面上项目、教育部博士点基金等28项课题的研究。曾获各类科技奖4项，国家发明专利1项，在国内外刊物发表科研论文100余篇，编写专著14部，培养硕士、博士20余名。


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