胎心异常病例解读——如何提升胎监读图技巧

世界卫生组织资料显示，全球每年400多万死亡新生儿中约有1/4的死因是新生儿窒息，还有100万以上婴儿由于出生窒息而导致脑瘫、学习障碍和其他残疾等问题。

胎心电子监护，是围产监测的重要手段，可以反映胎儿的宫内安危，帮助及早发现胎儿缺氧或酸中毒情况的发生，以便进行及时处理。同时，可以减少或避免新生儿窒息及死胎死产的出现，在改善围产儿结局方面起到良好的作用。这个检查虽然看起来简单，潜藏的危机却让人防不胜防。

对于医生来说，贴近临床需求的医疗设备仿如“金睛火眼”，能够快速地协助医生作出准确的判断。以胎心监护仪为例，诚如浙江大学附属妇产科医院围产监护室叶海慧主任在【理邦妇产学院】公益直播课上所强调——胎儿电子监护的目的是获得好的围产儿结局。

妇产科在线搜集了一些典型的不良结局胎监报告案例，欢迎大家在留言区进行相关探讨。

病例一

间歇性胎心监护，监护过程中，胎心异常，未及时察觉，胎儿娩出异常

孕妇36岁，G3P1，停经39+5周，既往病史：无

上图为第一次监护结束前半个小时的胎监图，从以上胎监图形可以看出，胎儿心率有明显的胎心加速，胎心变异丰富，且未发现明显胎心减速现象，但是开始出现了配对宫缩。（配对宫缩：指第二次宫缩出现前的宫缩间期小于60秒，这类宫缩对胎儿不利。在第三次胎监开始后，宫缩变得非常频繁，且出现反复变异减速、甚至晚期减速。）

第一次监护后，工作人员未发现CTG曲线出现的异常，暂停胎心监护。

监护中断两个多小时后，进行了下一次的胎心监护。

第二次监护起止时间为17:47:18~19:51:08，监护时长02:03:50。第二次监护刚开始时的CTG图形如下:

从上图可以看出，第二次胎监图形一开始就出现了反复性胎心减速且宫缩过频。（宫缩过频：10分钟内宫缩次数超过5次，则认为宫缩过频，宫缩过频持续时间较长可导致胎儿不良结局。）

在第二次胎监反复出现胎心减速1小时后，胎心突然降低至60BPM左右，并出现了两次大减速，第二次大减速持续时间超过2分钟，为胎心延长减速。

延长减速后重新找了胎心，胎心率有一定的恢复，但胎心音节拍明显变弱，而且不清晰，与正常胎心声音的“咚咚咚”特征不一致，工作人员认为当前信号不像是母亲腹主动脉信号，在未通过其他方式确认胎儿状态的情况下继续进行胎儿监护。

延长减速后40分钟内，宫缩逐渐减弱，且胎心依然出现了多次非常明显的减速现象，如反复出现的变异减速，甚至再次出现延长减速。

19:45左右，行B超检查，确认胎儿异常。

分娩结局：胎儿窘迫，紧急剖宫产娩出的胎儿呼吸极其微弱、皮肤发白、全身发软，最终抢救无效死亡。

病例二

胎儿死亡数日，测到母亲心率，掩盖胎儿死亡事实

孕妇没在医院进行产检，自述有在当地卫生院进行检测，但没有任何检测报告，且医院也没有了解到任何检测信息。由急诊直接收入产房，在未进行任何检测的情况下直接进行胎心监护，监护过程中工作人员认为胎心率变异正常，监护40分钟后娩出死胎。

娩出后发现：脐带绕颈且皮肤发乌，胎儿皮肤已经脱皮，显示胎死多时。

在此案例中，胎死腹中仍然能够监测到胎监信号。那是因为设备获取到了母亲腹主动脉的搏动信号并对其进行了心率计算和描记。一般由于母亲心率都比较低，临床上可能将母亲心率误认为胎心减速，过早干预。但是在一些特殊情况下，母亲心率也会达到较高的水平，从而直接误判为胎儿的正常心率信号。

通过以上两个案例，我们可以感受到，胎儿在宫内瞬息万变，温馨的产房下时刻可能酝酿着危机，需要密切关注各种监护指标，同时需要排除母亲心率信号的干扰。

这一切都对监护设备提出了更高的要求，需要有正确的自动识别来实现智能高危预警，同时需要严格监控母亲的心率信号，避免母亲心率信号引发的误判及纠纷。

胎心变异极可能引起读图误差，而临床医生需要做的是去分析和判断胎监异常的原因并采取复苏措施。

在中国裁判文书网中关于产科的553 例医疗损害纠纷案件中（2008年7月至2015 年3 月），产科医疗纠纷案件占总体案件的15. 4%，是排名第二位的被索赔的科室。产科医疗纠纷多集中在二级医院，占41. 6%，医院实赔金额最高的等级为三级医院（21. 92 万），损害结局中以死亡结局最多，新生儿死亡132例，孕产妇死亡69例^[1]_。

可见，产科医疗纠纷的形势严峻，呈现高发性、高赔付率的态势，管理者应结合产科医疗纠纷的具体成因及赔偿特点，设计产科安全程序和风险预警系统，以促进医疗的安全。

那么，针对以上病例，孕妇、医生应该如何做才能最大程度地避免悲剧的发生？胎心监护设备，作为妇产科人的慧眼，应当具备什么创新功能，才是真正的贴近临床，并致力于解决临床痛点的医疗设备？

参考文献：

[1]石镁虹,章桦,涂素华;553例产科医疗纠纷分布特征及赔偿情况分析;实用妇产科杂志;2016年