摘要    

目的　探究间苯三酚对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)结局的影响。

方法　回顾性分析2015年1月1日至2018年11月30日期间在郑州大学第二附属医院生殖医学部行IVF-ET治疗的4289例不孕患者的临床资料。根据妊娠结局分为妊娠组及非妊娠组，分析影响患者妊娠结局的危险因素。再根据移植前用药情况将患者分为未接受药物治疗组(A组)、术前静脉滴注阿托西班组(B组)、术前联合术中注射阿托西班组(C组)、术中静脉滴注间苯三酚组(D组)，比较四组患者的一般情况、妊娠结局，以及治疗期间及治疗后不良反应发生情况。

结果　年龄、优质胚胎数及移植前用药方式是影响IVF-ET患者妊娠结局的独立因素(P=0.031、P=0.039、P=0.020)。D组患者胚胎种植率、生化妊娠率及临床妊娠率均明显高于A组(P均<0.001)、B组(P均<0.001)及C组(P<0.001，P<0.001，P=0.001)；其异位妊娠率明显低于A组、B组及C组(P均<0.001)；流产率低于A组(P<0.001)。治疗期间及治疗后，4组患者均未见不适主述及过敏反应，所有出生婴儿均无出生缺陷。

结论　用药方式是影响IVF-ET患者妊娠结局的独立因素，术中静脉注射间苯三酚可明显提升IVF-ET患者胚胎种植率及妊娠率，并降低其流产率。

【关键词】　受精,体外；　胚胎移植；　间苯三酚；　妊娠结局

DOI： 10.3760/cma.j.cn101441-20190626-00277


自1978年首次开展体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)以来，在短短40多年时间里，人类辅助生殖技术已得到迅速发展，胚胎移植是其中最为关键的步骤[1]。临床研究显示，培养液滴、移植导管移动对子宫壁的刺激，抽出移植导管时的负压均会增加子宫收缩，促使胚胎移动至宫颈、输卵管等其他地方，导致胚胎移植失败或是引发异位妊娠，严重影响移植治疗效果[2]。近年来，有研究学者认为，通过药物注射可有效抑制子宫收缩，提升IVF-ET成功率[3]。间苯三酚是一种平滑肌解痉药，其可直接作用于发生痉挛的平滑肌，对正常平滑肌生理功能无明显影响，且不具备抗胆碱作用，在解除平滑肌解痉挛的同时不会引起心率加快、心律失常等症状，对心血管功能也无明显影响[4]。既往研究显示，间苯三酚应用于消化系统及胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛具有很好的解痉效果[5]，但是目前鲜见其在IVF-ET治疗中的作用。基于此，本研究回顾性分析IVF-ET治疗期间接受间苯三酚治疗的患者的一般资料，并与接受阿托西班治疗及未接受药物治疗的患者进行对比，探究间苯三酚对接受IVF-ET治疗的患者妊娠结局的影响，旨在为临床改善IVF-ET治疗效果提供理论参考。


资料与方法

1. 研究对象及分组：回顾性分析2015年1月1日—2018年11月30日期间在郑州大学第二附属医院生殖医学部行IVF-ET治疗的不孕患者的临床资料。纳入标准：①年龄≤38岁；②第一助孕周期；③窦卵泡数(AFC)>5个；④基础卵泡刺激素(bFSH)<10 IU/L；⑤人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日子宫内膜厚度≥8 mm；⑥移植1~2枚胚胎或囊胚，其中至少1枚优质胚胎。排除标准：①子宫内膜异位症；②反复IVF失败史；③输卵管积水；④宫腔粘连；⑤子宫畸形(单角子宫、双子宫、残角子宫、子宫纵隔、双角子宫)；⑥结核病史；⑦复发性流产病史。患者均签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》。

患者在移植后12~14 d，收集各患者清晨空腹血4 mL，离心取血清，进行血清β-hCG检验，血β-hCG阳性（>10 IU/L）为生化妊娠，移植后4周，B超下见妊娠囊及原始心管搏动为临床妊娠。将生化妊娠及临床妊娠判定为妊娠结局，否则为非妊娠结局，以此将患者分为妊娠组及非妊娠组。根据移植前用药情况分为4组：A组，患者移植前未接受任何药物治疗；B组患者术前1 h接受阿托西班；C组患者术前1 h联合术中注射阿托西班治疗；D组手术开始时接受间苯三酚。


2. 治疗方法：A组患者移植前未接受任何药物治疗；B组患者术前1 h接受阿托西班(海南中和药业有限公司)治疗，37.5 mg阿托西班+250 mL生理盐水静脉滴注，1 h匀速滴完；C组患者术前1 h接受静脉滴注阿托西班治疗(37.5 mg阿托西班+250 mL生理盐水静脉滴注，1 h匀速滴完)，联合手术开始时接受静脉推注阿托西班治疗(6.75 mg，0.9 mL，1 min推注完)；D组患者手术开始时接受间苯三酚(南京恒生制药有限公司)治疗，80 mg间苯三酚，静脉滴注。


3. IVF-ET：B超监测卵泡发育，在月经周期黄体期肌内注射长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)(法国益普生生物制药公司)1.3 mg使垂体降调节，下次月经第3~5日开始予以皮下注射重组人卵泡刺激素(recombinant follicle-stimulating hormone，rFSH，瑞士默克雪兰诺公司）。当超声监测有2个以上优势卵泡直径≥18 mm时，予以hCG(沈阳光大制药有限公司）肌内注射10 000 IU，36~40 h后超声引导下卵泡穿刺取卵。取卵后置于组织培养皿，于解剖显微镜下挑选卵冠丘复合体移植至CO2培养箱中，4~6 h后与预处理的丈夫精液相混合，受精16~18 h后剥落颗粒细胞，观察原核(PN)情况评定受精，其中2PN为正常受精。卵裂及胚胎质量在受精后第3日评估，进行4级评分[6]，1级：细胞大小均匀，形状规则，透明带完整；细胞质清晰均匀，无颗粒现象，细胞碎片介于0~5%；2级：细胞大小均匀，形状略微不规则，细胞质可见颗粒现象，细胞碎片介于6%~20%；3级：细胞大小不均匀，形状不规则，细胞质可见颗粒现象，细胞碎片介于21%~50%；4级：细胞大小非常不均匀，细胞质可见严重颗粒现象，细胞碎片高于50%。其中，1级与2级胚胎为优质胚胎。取卵后第3日选择2~3个1~2级胚胎于经腹超声引导下进行胚胎移植。


4. 观察指标：收集各患者一般资料，主要观察指标包含基础卵泡刺激素（bFSH）、hCG注射日子宫内膜厚度（内膜厚度分组依据参见文献[7]）、hCG注射日孕酮、hCG注射日黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、获卵数、优质胚胎数、可移植胚胎数、促性腺激素(gonadotropin，Gn)使用时间、Gn使用总量及各患者妊娠结局。次要观察指标：年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index，BMI)。

5. 统计学方法：采用SPSS20.0软件进行数据分析。对于连续型资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且方差齐，以均数±标准差 (Mean±SD)表示，组间比较采用重复测量方差分析。对于分类资料采用率(%)表示，组间比较进行χ2检验。采用PASS11软件计算二元logistic回归分析所需的样本量，二元logistic回归模型进行回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。


结果

1. 影响临床妊娠结局的单因素分析：本研究共纳入4289例患者，年龄为(30.8±3.4)岁，范围为26~43岁；不孕年限为(4.1±1.5)年，范围为1~15年；bFSH水平为(7.26±2.37) IU/L，范围为0.82~9.80 IU/L；其中原发性不孕1987例，继发性不孕2302例；不孕原因构成为盆腔输卵管因素3489个、排卵障碍277个、子宫内膜异位症269个、男方因素212个、其他42个。根据各患者的妊娠结局将患者分为妊娠组(2697例)及非妊娠组(1592例)。妊娠组及非妊娠组BMI、bFSH、hCG注射日孕酮、hCG注射日LH、获卵数、可移植胚胎数、Gn使用时间及Gn使用总量差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄、不孕年限、hCG注射日子宫内膜厚度、优质胚胎数及用药方式差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

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2. 影响临床妊娠结局的多因素logistic回归分析：将上述单因素分析中差异具有统计学意义的因素(年龄、不孕年限、hCG注射日子宫内膜厚度、优质胚胎数、用药方式)纳入多因素logistic回归分析，赋值方式见表2。结果显示，年龄、优质胚胎数及用药方式是影响IVF-ET患者妊娠结局的独立因素（P=0.031、P=0.039、P=0.020），详见表3。

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3. 用药方式对患者妊娠结局的影响：A、B、C、D 4组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表4。D组患者种植率、生化妊娠率及临床妊娠率均明显高于其他3组患者，其异位妊娠率低于其他3组，流产率明显低于A组患者(P均<0.001)，详见表5。



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讨论

近年来，随着辅助生殖技术不断发展，不孕患者在接受IVF-ET治疗后妊娠率在不断提升，但依然处于较低水平，远低于正常妊娠[8]。考虑到影响妊娠结局的因素较多，且相互作用，本研究选取于本院就诊的4289例接受IVF-ET治疗的患者临床资料，回归分析显示除年龄及优质胚胎数等常规独立影响因素外，术前用药方式也是影响患者妊娠结局的独立因素，而这一结果在Zheng等[9]的研究中也得到证实。研究显示，在进行移植术时培养液滴、移植导管移动对子宫壁的刺激，抽出移植导管时的负压均会增加子宫收缩，促使子宫内膜血流灌注减少，导致内膜功能紊乱，影响胚胎着床，导致胚胎移植失败或是引发异位妊娠[10]。因此，在胚胎移植中如何减少对子宫的刺激，抑制子宫平滑肌的痉挛性收缩是改善妊娠结局的关键。一些学者认为，移植术中药物的使用是改善妊娠结局的有效途径，而药物的选择是这一过程发挥作用的关键步骤[11]。


间苯三酚在欧美国家已经应用超过三十年，逐渐成为妇女儿童解痉治疗的首选药物[12]。近年来，间苯三酚在我国妇产科领域也得到广泛应用，并取得一定疗效。黎淑贞等[13]的研究显示，间苯三酚用于辅助生殖技术中可有效抑制子宫内膜的蠕动波，提升胚胎移植成功率。阿托西班是一种宫缩素与加压素V1A联合受体拮抗剂，可通过竞争性结合宫缩素及加压素V1A受体阻断缩宫素的作用，抑制子宫收缩[14]。本研究结果显示，接受药物治疗的患者的胚胎种植率及妊娠率均升高，且流产率降低，提示移植术中，用药物抑制胚胎移植过程中的子宫收缩可有效改善IVF-ET患者的妊娠结局，与何玉洁等[15]研究相符。


此外，本研究表明，相比较于阿托西班治疗，间苯三酚对患者胚胎着床率及妊娠率的提升更为明显，对异位妊娠的抑制作用也更为显著，提示间苯三酚对患者妊娠结局的改善作用更明显。影响妊娠结局的因素中，已经公认胚胎质量是最为关键的因素，但是高质量的胚胎也必须有与之同步的子宫内膜，也就是子宫内膜容受性要好，而减少子宫收缩活动是改善子宫内膜容受性的有效途径[16]。间苯三酚是纯平滑肌解痉药，可选择性作用于出现痉挛的平滑肌，有效缓解子宫收缩，使子宫处于相对静止状态，利于胚胎着床[17]。陈欢欢和洪莉[18]的研究显示，相比较于阿托西班等其他类型的抑制子宫收缩药物，间苯三酚对接受辅助生殖技术治疗的患者妊娠结局的改善作用更为显著，与本研究结果一致，而其主要原因在于间苯三酚具有更高的特异性，可选择性抑制痉挛子宫的收缩性活动，从而降低子宫收缩的强度及频率，提升胚胎着床率及妊娠率。研究结果显示，间苯三酚与阿托西班对患者流产率的降低作用差异无统计学意义，其原因可能在于导致妊娠流产的因素很多，包含患者双方年龄、染色体异常、胚胎发育缺陷及内分泌异常等多种因素，所以短时间采用间苯三酚抑制宫缩并不能明显降低流产率[19]。


间苯三酚是一种亲肌性、非罂粟类的平滑肌解痉药，可直接作用于胃肠带及泌尿生殖系统的平滑肌，仅对发生痉挛的平滑肌产生明显解痉作用，而对正常平滑的生理收缩节律及幅度无影响[20]。近年来，随着人们对间苯三酚研究的进一步深入，间苯三酚已在妇科领域得到广泛应用，在保胎、扩张宫颈及缩短产程中均发挥着至关重要的作用。临床研究显示，间苯三酚治疗安全性较高，无明显的毒副作用，无致癌性，且对胎儿无致畸、致突变作用[21]。而本研究结果显示，间苯三酚治疗期间及治疗后均未出现明显不适，且出生的婴儿均无出生缺陷，进一步证实间苯三酚具有较高的安全性。


综上所述，用药方式是影响IVF-ET患者妊娠结局的独立因素，术中静脉注射间苯三酚可明显提升IVF-ET患者胚胎种植率及妊娠率，并降低流产率，且具有较高的安全性，有望成为改善IVF-ET患者妊娠结局的新方法。但由于本研究样本量较少，且存在地域局限性，其结论尚需今后大样本多中心的前瞻性随机对照研究进行进一步论证。


参考文献（略）