四、第二产程


（一）定义


【推荐条款】

3⁃1 第二产程，又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。（推荐等级：C）


（二）健康教育


【推荐条款】

3⁃2 助产人员应告知孕妇第二产程时长因人而异。（推荐等级：C）

3⁃3 助产人员应充分告知孕妇第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己的意愿选择分娩体位。（推荐等级：C）


助产士应及时给予孕妇健康教育，内容包括：

（1）告知孕妇第二产程时长因人而异。

（2）告知孕妇第二产程自由体位的作用及风险：直立体位可降低会阴侧切及阴道助产的风险，但可能增加产后出血及会阴Ⅱ度以上裂伤的风险；尽量避免仰卧位；对于椎管内镇痛的孕妇，目前的研究并未发现直立位（站立、坐位、有支撑的跪位）、左右侧卧位、半卧位，哪种体位最佳，应当根据孕妇的当时情况及喜好选择［26］。

（3）告知孕妇第二产程中减少会阴损伤的措施及风险。

（4）告知孕妇新生儿出生后即刻母婴皮肤接触（skin‑to‑skin contact）、早哺乳、早吸吮的益处［27］。



（三）第二产程的评估和监测


【推荐条款】

3⁃4 第二产程中注意监测胎儿宫内状态，并对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位。（推荐等级：C）

3⁃5 鼓励对医护人员进行阴道手术助产培训，由经验丰富的医师和助产士进行阴道手术助产是安全的。（推荐等级：B）

3⁃6 对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3 h 可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4 h 可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2 h 可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3 h 可诊断。（推荐等级：B）

3⁃7 不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出。（推荐等级：C）

3⁃8 经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤。（推荐等级：C）

3⁃9 推荐采用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即在指导下用力。（推荐等级：A）


1. 对胎儿宫内状态的评估：主要是对胎心率的评估，并注意羊水的性状。至少每10分钟听诊1次胎心或持续电子胎心监护，并应用三级评价系统进行评估。如可疑胎儿窘迫，应在实施宫内复苏措施的同时尽快结束分娩。


2. 分娩姿势的推荐及指导用力的时机：鼓励孕妇采用最舒适的姿势进行分娩。目前，关于第二产程延迟用力尚存在争议。WHO推荐，在胎儿监护正常、孕妇状态良好的情况下，如果胎儿先露部位于S+2以上和（或）非枕前位时，孕妇没有迫切的用力意愿时可密切观察［2］。但近年对接受了硬膜外镇痛的初产妇进行的多中心随机对照研究显示，第二产程立即用力组与延迟用力组的阴道分娩率无显著差异，但立即用力组孕妇发生绒毛膜羊膜炎、产后出血及新生儿酸中毒的风险均显著低于延迟用力组［28］。故2019年ACOG建议对于接受椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时应立即指导孕妇用力［29］。另外，对椎管内镇痛孕妇的系统综述也显示，虽然第二产程延迟用力对于自然分娩、阴道助产及剖宫产等分娩方式没有影响，但会显著延长第二产程时间，并显著增加绒毛膜羊膜炎及低脐血pH值的风险［30］。因此，本指南推荐，使用椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时即应在指导下用力。


3. 对第二产程进展的评估：宫口开全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，会影响胎头下降，应在宫缩间歇期行人工破膜术。行阴道检查时应注意胎先露的位置、胎方位、产瘤大小及宫缩时先露下降的程度。当胎头下降异常时，应对胎方位进行评估，必要时可以使用超声检查协助判断胎方位以及手转胎头至合适的胎方位。


4. 第二产程延长：对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3 h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4 h可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2 h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3 h可诊断。对于第二产程延长者根据具体的评估情况决定剖宫产或阴道助产分娩。


5. 第二产程中推荐根据孕妇意愿和实际条件，采用一些减少会阴损伤和利于自然分娩的措施（包括会阴按摩、热敷和会阴保护）。不推荐在第二产程阶段应用人工宫底加压加速分娩。对于阴道自然分娩的孕妇不推荐常规使用会阴切开术。


（四）第二产程的照护


第二产程的照护对于整个产程的进展非常重要，助产人员应结合孕妇的实际情况给予照护。


1. 会阴护理：第二产程热敷和按摩会阴可以降低严重会阴损伤的风险［31］，采用会阴按摩可以减少会阴裂伤，同时可以降低Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生率。应结合孕妇的具体情况酌情使用。

2. 体位：鼓励孕妇采用最舒适的体位用力。

3. 根据当地的医疗条件，为孕妇提供家庭化的分娩环境，低危孕妇在家庭化的分娩环境中分娩时可以减少镇痛药的使用，降低会阴侧切率，提高对分娩过程的满意度［32］。

4. 鼓励家属陪产，给予孕妇精神支持。


五、第三产程


（一）定义


【推荐条款】

4⁃1 第三产程，又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5~15 min，不应超过30 min。（推荐等级：C）


（二）健康教育


助产人员应对孕妇讲解第三产程过程，宣教母乳喂养、早期皮肤接触的益处，并讲解如何完成母乳喂养和如何识别新生儿的觅乳信号。告知产后会阴伤口的护理方法。


（三）第三产程的评估和监测


【推荐条款】

4⁃2 第三产程应注意监测产妇的生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，准确估计出血量、及早识别产后出血等情况。（推荐等级：C）

4⁃3 第三产程超过30 min，或未超过30 min 胎盘未完全剥离而出血多时，在做好预防产后出血的准备下，建议行手取胎盘术。（推荐等级：C）

4⁃4 建议对不需要复苏的正常足月儿延迟结扎脐带。延迟结扎脐带是指在新生儿出生后至少60 s后或等待脐带血管搏动停止后再结扎脐带。（推荐等级：A）

4⁃5 对于有条件的医疗机构建议常规行脐动脉血血气分析。（推荐等级：C）


1. 应用缩宫素预防产后出血：建议对所有产妇在第三产程使用宫缩剂以减少产后出血［33］。首选缩宫素，在胎儿前肩娩出后静脉滴注稀释后的缩宫素10~20 U，或在胎儿前肩娩出后立即肌内注射缩宫素10 U。


2. 评估子宫收缩情况：胎盘胎膜娩出后，检查并确定胎盘胎膜完整性，推荐对所有产妇进行产后子宫收缩情况的评估，尽早发现宫缩乏力。应注意观察、测量并记录出血量，同时监测生命体征。如发生产后出血，按照《产后出血预防与处理指南（2014）》［33］进行处理。对于已预防性使用缩宫素的产妇，不推荐为预防产后出血而采取持续子宫按摩［2］。


3. 需要行手取胎盘术的情况：（1）若胎盘娩出前出血多时，应由医师行手取胎盘术。（2）第三产程超过30 min，胎盘仍未排出但出血不多时，应排空膀胱后，轻轻按压子宫并使用子宫收缩剂，如胎盘仍不能排出，应行手取胎盘术。


4. 检查软产道裂伤：应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及子宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。修复Ⅰ度和Ⅱ度裂伤不需要常规使用抗生素。出现Ⅲ度和Ⅳ度裂伤者推荐应用广谱抗生素预防感染［34］。若经处理仍有活动性出血应警惕子宫下段裂伤。


5. 延迟结扎脐带：对于不需要复苏的正常足月儿和早产儿推荐延迟结扎脐带（delayed cord clamping）。延迟结扎脐带是指在新生儿出生后至少60 s后，或等待脐带血管搏动停止后（出生后1~3 min）再结扎脐带［2］。近年的关于延迟结扎脐带的随机对照研究显示了脐带延迟结扎的益处：增加新生儿的血容量，减少新生儿输血量，减少早产儿脑室内出血的发生，减少因铁缺乏引起的贫血，可以提供免疫因子和干细胞，并且可以提高早产儿脑组织氧浓度。另外，延迟结扎脐带并不会增加产后出血的风险［35］。但对于窒息需要复苏的新生儿则应立即断脐。


（四）第三产程的处理


【推荐条款】

4⁃6 推荐无合并症的新生儿应在出生后尽早与母亲进行母婴皮肤接触，以预防新生儿低体温并且促进母乳喂养。（推荐等级：A）

4⁃7 对于出生时羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生儿，或虽存在羊水污染但有活力的新生儿，不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。（推荐等级：C）

4⁃8 建议在新生儿基本生命体征稳定后对其进行全身体格检查，包括检查外观有无畸形，测量身长、体重等，并准确记录。（推荐等级：C）


1. 产妇方面：

（1）密切关注产妇的生命体征，观察并记录心率及血压的变化。

（2）观察子宫收缩情况：每15~30分钟观察1次子宫收缩情况。

（3）评估阴道流血情况，详见《产后出血预防与处理指南（2014）》［33］。

（4）观察产妇软产道裂伤情况：根据具体伤口情况选择缝合方式。

（5）关注产后膀胱充盈和排尿情况。


2. 新生儿方面：

（1）擦干及保暖：新生儿娩出后，立即将新生儿置于母亲腹部的干毛巾上，彻底擦干，并注意保暖。

（2）目前并无证据支持使用洗耳球或导管对健康足月新生儿进行口鼻咽吸引有益处［36］。必要时（分泌物量多或有气道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免过度用力吸引。

（3）当羊水胎粪污染时，应评估新生儿有无活力，新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管，并用胎粪吸引管吸引胎粪［37］。

（4）母婴皮肤接触［38‑39］：将新生儿以俯卧位（腹部向下，头偏向一侧）与母亲开始皮肤接触，皮肤接触的同时处理脐带，皮肤接触时间至少90 min。新生儿出现以下情况不进行母婴皮肤接触：严重胸廓凹陷、喘息或呼吸暂停、严重畸形、产妇出现医疗状况需紧急处理。

（5）观察新生儿：评估和记录新生儿1、5、10分钟Apgar评分，每15分钟监测新生儿体温和呼吸［39］。

（6）观察新生儿觅乳征象，指导母乳喂养：当新生儿出现流口水、张大嘴、舔舌或嘴唇、寻找或爬行动作、咬手指动作时，指导母亲开始母乳喂养，并密切观察，保证新生儿面部无遮挡且气道无堵塞。


六、产后的评估及照护


（一）健康教育


在产后阶段对产妇进行健康教育具有非常重要的意义［40］。产后健康教育的内容主要包括：（1）母乳喂养宣教：实施个性化的母乳喂养自我效能干预措施以增强母乳喂养的信心；出院之前应向产妇及家属讲解并示范挤奶的方法［41］；提供持续、主动的母乳喂养服务以满足母婴个性化的需求；家庭成员如伴侣纳入母乳喂养宣教对象。（2）产褥期如出现伤口愈合不良、阴道流血多等异常情况应随时就诊；如无异常，推荐产后6周后复诊，评估会阴及子宫等的恢复情况、母乳喂养情况以及避孕需求并提供相应的避孕咨询服务。


（二）评估和监测


【推荐条款】

5⁃1 产后的评估包括产妇的生命体征、阴道流血、宫缩等情况，注意产妇的不适主诉，早期识别和发现产后高危或急症情况以便及时处理。（推荐等级：C）


1. 产后2 h内：第1小时，每15分钟检查1次生命体征、宫缩和阴道流血情况并记录；第2小时，每30分钟检查并记录1次。注意产妇的疼痛情况和其他不适主诉。及时发现产后出血、会阴血肿等异常情况，并给予相应处理；对于高危产妇需延长观察时间至产后4 h或病情平稳后方可转出产房。

2. 产后24 h 内：仍为发生产后出血的高危时段。在这段时间内，需关注产妇的生命体征、阴道流血、子宫收缩情况、宫底高度、排尿情况以及不适主诉，及时发现异常并处理。在医疗保健机构正常阴道分娩的产妇，如果母婴健康，推荐观察至少24 h后再出院。


（三）产后处理


【推荐条款】

5⁃2 根据产妇情况选择减轻会阴不适感的方法，如应用局部治疗（如冷敷或热敷）、局部麻醉剂或口服止痛药物等。（推荐等级：C）


1. 产后会阴阴道血肿通常出现在分娩后24 h内，小血肿可能无症状，但大多数血肿会引起疼痛和占位效应。应注意产妇的主诉，并对腹部、外阴、阴道和直肠进行彻底检查（包括观察外生殖器、阴道和子宫颈），以确定血肿位置和大小。

2. 饮食：产褥期膳食应注意多样化，以满足营养需求，无特殊禁忌。

3. 排尿和排便：鼓励产妇尽早自行排尿，并观察尿量。鼓励产妇高膳食纤维饮食和多喝水，预防产后便秘。

4. 观察子宫复旧和恶露情况：观察子宫复旧、恶露性质和量的情况，同时指导产妇如何观察恶露。

5. 会阴护理：保持会阴伤口的清洁、干燥。应告知产妇保持会阴伤口清洁和舒适的方法，以及如何识别异常征象（如感染）。受伤口类型、季节、产妇自身因素等的影响，会阴伤口的恢复速度存在个体差异。

6. 减轻会阴不适感的方法包括局部治疗（如冷敷或热敷）、局部麻醉剂和口服止痛药物。具体治疗方案的选择需个体化［42］。


执笔专家

李博雅（北京大学第一医院）

时春艳（北京大学第一医院）

杨慧霞（北京大学第一医院）


撰写专家小组

李博雅（北京大学第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、刘军（北京大学第一医院）、徐鑫芬（浙江大学医学院附属妇产科医院海宁分院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）


参与本指南制定及讨论的专家

（按姓氏拼音顺序）：

陈叙（天津市中心妇产科医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇婴保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、冯嘉蕾（北京大学第一医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、古航（海军军医大学附属上海长海医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、黄引平（温州医科大学附属第一医院）、隽娟（北京大学第一医院）、雷后康（贵州医学院附属医院）、李力（陆军军医大学附属大坪医院）、李婷（上海市第一妇婴保健院）、李博雅（北京大学第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、梁梅英（北京大学人民医院）、蔺莉（北京大学国际医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、刘淮（江西省妇幼保健院）、刘军（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、马润玫（昆明理工大学附属安琪儿妇产医院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、庞汝彦（中国妇幼保健协会）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、王谢桐（山东省立医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）、辛虹（河北医科大学第二医院）、徐先明（上海交通大学附属第一人民医院）、徐鑫芬（浙江大学医学院附属妇产科医院海宁分院）、杨孜（北京大学第三医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、杨祖菁（上海交通大学医学院附属新华医院）、虞晴（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、张小松（北京大学第一医院）、赵先兰（郑州大学第一附属医院）、郑勤田（广州市妇女儿童医疗中心）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）