六、子宫腺肌病的手术治疗

1. 子宫全切除术:有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术,可以经腹腔镜、开腹或经阴道完成,手术路径的选择基于子宫大小、盆腔粘连情况等多种因素的考虑。需要指出的是,应避免子宫次全切除术,因为有子宫颈或直肠阴道隔病灶复发的报道[22‑23]。


2. 保留子宫的手术:从缓解症状和促进生育考虑,子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗;对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者,可以选择保留子宫的手术,即保留生育功能的手术(fertility‑sparing procedures)。子宫腺肌病保留子宫的手术分为:局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术(adenomyomectomy)、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术(cytoreductive surgery)以及子宫内膜消融或切除术。目前有经腹腔镜、开腹及机器人辅助的腹腔镜下腺肌瘤切除术的报道。与子宫肌瘤不同,子宫腺肌瘤与正常肌层分界并不清楚,病灶难以切净,这是术后疼痛复发的主要原因,疼痛复发与残留的病灶大小有一定的相关性[24]。对于弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术也有多种术式的报道,子宫壁上的切口可以是垂直的、对角的、H形切口[25‑26],子宫重建的术式有U形缝合、“重叠法”(overlapping flaps)、“三瓣法”(triple flaps)等。为了延缓或减少术后的复发,需要尽可能多地切除病灶,可能进入宫腔,切除病灶后子宫壁的重塑比较困难,因此更适于开腹手术完成。


保留子宫的手术后症状的缓解、复发、生育的结局以及子宫破裂的风险是应该关注的问题。子宫腺肌病病灶部分切除的研究中报道的复发率为19%[27]。荟萃分析显示,子宫囊性腺肌病的切除手术后妊娠率最高,局灶性子宫腺肌病手术后的妊娠率比弥漫性高、子宫破裂率低[23,28]。子宫腺肌病保守性手术后妊娠子宫破裂的风险(6.8%)远高于子宫肌瘤剔除术(约0.26%)[29‑30]。此外,子宫腺肌病手术后还有妊娠胎盘植入等高危妊娠的报道[23,30]。因此,本共识推荐在子宫腺肌病保守性手术前与患者充分沟通手术的利弊和可能的风险;从有利于病灶切除和修复子宫壁的角度,开腹手术更为适宜。


3. 子宫腺肌病的宫腔镜治疗:为子宫腺肌病的保守性手术治疗。宫腔镜不推荐作为子宫腺肌病的一线治疗方案,仅在部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病中有一定的治疗作用。可在微型器械或双极电极下去除囊性出血灶和直径<1.5 cm的浅层子宫腺肌瘤。在腺肌瘤切除术中要注意动态监护正常子宫肌层的完整性,防止切除过深。电切镜下治疗适用于去除直径<1.5 cm的浅层子宫腺肌病结节及弥漫性子宫腺肌病。子宫内膜‑肌层切除术(endomyometrectomy)为治疗浅层子宫腺肌病的手段之一,成功率不尽相同,也可能造成异位内膜播散,从而加重病情。深层弥漫性子宫腺肌病无法通过宫腔镜治疗。


七、子宫腺肌病的介入治疗

子宫腺肌病的介入治疗包括:子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization,UAE)、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融治疗及其他(如射频或微波消融等)治疗方法。在临床应用中,应充分认识这些方法仅能缩小病灶、改善症状,而不能切除病灶、无法获取病变组织进行病理检查,故应严格掌握治疗的适应证。


1. UAE:UAE属于血管介入治疗的1种,通过栓塞双侧子宫动脉,导致异位内膜缺血、缺氧,发生坏死、吸收,从而达到减小病灶及子宫体积、减轻临床症状的治疗作用。医师及患者均应充分了解治疗过程及风险。符合下列情况之一的患者可选择UAE治疗方法[31‑32]:(1)子宫腺肌病导致大量急性子宫出血时;(2)非手术治疗失败或拒绝手术治疗或有多次手术史而再次手术治疗难度大或患者难以耐受手术治疗时。



禁忌证:

(1)有介入治疗的一般禁忌证,如造影剂过敏、全身严重感染或穿刺点皮肤感染;严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍无法耐受治疗;严重凝血功能障碍;严重的免疫抑制者。

(2)月经期、妊娠期或哺乳期子宫腺肌病患者。

(3)合并急性泌尿、生殖系统感染者。

(4)已知或可疑子宫腺肌病恶变,或合并子宫及其他可疑或已知的恶性病变者,除病变引起急性大量子宫出血时可行介入治疗止血外,一般不行介入治疗控制其他症状。

(5)经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血者。


术中术后并发症详见《子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术治疗专家共识》[31]。


对妊娠及生育的影响:UAE对妊娠及生育的影响仍不明确,有UAE后正常妊娠并分娩的报道,但UAE有导致卵巢功能下降的风险[33],考虑与栓塞剂沿血流至卵巢动脉有关,且与患者年龄呈正相关。UAE可能造成子宫内膜粘连,可能增加不良妊娠结局的风险。因此,对于有生育要求的子宫腺肌病患者应慎重采用UAE治疗。


2. HIFU:HIFU是1种新型的无创治疗方法,应用超声波良好的穿透性、方向性和可聚焦性的特点,将超声波自体外聚焦于体内靶区域,使组织温度骤升至65 ℃以上产生热效应,导致病变局部组织细胞发生凝固性坏死,同时产生空化效应及机械效应,以达到不损伤周围组织但破坏病灶的效果。


适应证[34]

(1)有症状的子宫腺肌病;

(2)病变处肌壁厚度>3 cm;

(3)绝经前妇女;

(4)机载影像学设备定位成功,有足够声通道;

(5)患者要求HIFU治疗。


禁忌证[34]

(1)盆腔急性感染或慢性感染急性发作;

(2)月经期、妊娠(包括可疑妊娠)及哺乳期;

(3)不排除恶变或合并需行子宫切除的良恶性病变;

(4)下腹部多次手术史或腹壁抽脂术史致瘢痕形成严重者;

(5)预定位超声波入射通道内有不能推离的肠管;

(6)严重的心、脑、肺等重要器官功能障碍,无法耐受治疗者;

(7)患者无法正常交流或无法耐受俯卧位。


并发症主要有治疗区域皮肤水泡、橘皮样改变等,下腹部疼痛,阴道排液及流血,骶尾部和(或)臀部疼痛,下肢感觉异常等[34‑36]。


对妊娠的影响:目前缺乏高质量的临床证据,有研究报道未增加不孕、流产等产科并发症的发生,但也有治疗后子宫内膜损伤的病例报道。因此若患者有生育要求,应严格把握指征,做好治疗前的影像学评估,严格控制消融剂量及范围,避免损伤子宫内膜、影响治疗后的妊娠。


3. 微波(射频)消融:微波或射频消融也是热消融治疗方法,在子宫腺肌病的临床应用较少,缺乏对妊娠影响的随机对照大样本量研究。考虑微波(射频)消融不排除造成子宫内膜热损伤的可能,且有文献报道经阴道射频消融后出现宫腔粘连[37],对于有生育要求的患者应慎重选择。子宫腺肌病诊治流程见图1。


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八、子宫腺肌病与不孕

子宫腺肌病对生育力会产生不良影响,机制主要包括JZ功能障碍、子宫内膜容受性改变、ER和PR调节失衡、宫腔氧自由基水平异常、免疫调节紊乱等。子宫腺肌病对体外受精‑胚胎移植(IVF‑ET)的结局也有不良影响,表现为种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率下降,流产率升高,早产、胎膜早破等不良产科结局的发生概率明显增加[38‑40]。子宫腺肌病合并不孕者,应首先详细询问病史,包括不孕年限、临床症状、诊疗经过,是否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史,是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水等。需行子宫腺肌病评估和全面的生育力评估,包括卵巢储备功能(年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素、基础内分泌水平)、输卵管通畅性检查、男方精液分析等。评估卵巢储备功能对于辅助生殖治疗方式的选择尤为重要。


辅助生殖治疗方式的选择应个体化,需结合患者年龄、卵巢储备功能、子宫腺肌病病情严重程度、输卵管通畅性、男方因素等其他不孕因素评估患者的生育力,结合患者意愿综合考虑,以期在最短时间内实现妊娠。一般情况下,推荐IVF‑ET。若患者年轻(<35岁),生育力良好,具备自然试孕条件,子宫腺肌病病情较轻,可在GnRH‑a治疗3~6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年,如未孕,可考虑再推荐IVF‑ET。一般推荐全胚冷冻策略,经药物或保留生育功能手术治疗,待子宫基本恢复正常或到达可妊娠时限后,行冷冻胚胎移植。IVF促排卵方案也应以个体化为原则,对于卵巢储备功能下降、高龄(≥35岁)或反复胚胎种植失败者,建议采用促性腺激素释放激素拮抗剂、微刺激等非降调方案,先行IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法(ICSI)积累冷冻胚胎。冷冻胚胎移植前的预处理方法,首选GnRH‑a 治疗2~6 个周期,也可选用LNG‑IUS或其他药物。反复胚胎种植失败的年轻患者可从手术中获益,但≥40 岁者手术获益不明显[41]。建议保守性手术仅作为症状严重或反复辅助生殖治疗失败者的候选方案,如患者术后仍不愿意接受辅助生殖治疗,可行GnRH‑a 治疗后自然试孕。


子宫腺肌病合并不孕诊治流程见图2。


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九、子宫腺肌病恶变的相关问题

子宫腺肌病的恶变十分罕见,缺乏典型的临床表现,易被忽略。其临床表现主要有:绝经前异常子宫出血或绝经后阴道流血,下腹部或盆腔疼痛。恶变机制不明,可能的危险因素包括:年龄、初潮早、月经周期短、分娩年龄小、多产、妊娠早期刮宫、肥胖、他莫昔芬摄入史等。


1. 诊断:病理诊断是子宫腺肌病恶变的“金标准”,其基础是Sampson的标准和Scott的补充标准,(1)在子宫内膜及盆腔其他部位无癌灶;(2)确保恶性病变来源于子宫腺肌病的上皮或间叶部分,而不是来自其他部位的恶性侵袭或转移;(3)子宫内膜腺体或基质细胞位于肿瘤周围,或有证据表明子宫腺肌病的存在;(4)有证据表明腺体结构从良性转变为恶性。


子宫腺肌病恶变的主要病理类型为子宫内膜样腺癌,其他病理类型有浆液性癌、苗勒腺肉瘤、透明细胞腺癌、苗勒黏液性交界性肿瘤(MMBT)及子宫内膜间质肉瘤,也有恶变为腺鳞癌的个例报道。


2. 治疗:早发现、早诊断至关重要。治疗方式为手术+术后化疗,手术为子宫全切除、双侧输卵管卵巢切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除,然后紫杉醇联合卡铂辅助化疗。


3. 预防:加强子宫腺肌病患者的定期随访是早发现恶变,甚至阻止恶变的重要机制。


十、积极开展子宫腺肌病患者教育

1. 内容:月经相关的生理知识,子宫腺肌病的症状、高危因素等,各项检查的必要性,各种治疗方案及其优缺点,心理健康辅导。


2. 方式及途径:可在医院内外、传统及新媒体平台上通过健康讲堂、制作健康教育宣传手册、播放科普视频、患者沙龙等方式宣教;鼓励并指导患者记录自己症状的变化。患者健康教育,不仅可增加医师与患者的交流,消除不良情绪,相互补充对疾病的认识,同时便于即时了解患者的状态,找寻更佳的治疗方法。

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本共识专家组名单


(按姓氏拼音顺序):

陈子江(山东大学附属生殖医院)、戴晴(中国医学科学院北京协和医院)、戴毅(中国医学科学院北京协和医院)、邓成艳(中国医学科学院北京协和医院)、狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院)、方小玲(中南大学湘雅二医院)、冯力民(首都医科大学附属北京天坛医院)、郭红燕(北京大学第三医院)、华克勤(复旦大学附属妇产科医院)、纪妹(郑州大学第一附属医院)、郎景和(中国医学科学院北京协和医院)、冷金花(中国医学科学院北京协和医院)、陆菁菁(中国医学科学院北京协和医院)、马彩虹(北京大学第三医院)、彭超(北京大学第一医院)、孙赟(上海交通大学医学院附属仁济医院)、王国云(山东大学齐鲁医院)、王建(空军医科大学西京医院)、王立杰(山东大学齐鲁医院)、许泓(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、薛敏(中南大学湘雅三医院)、薛晴(北京大学第一医院)、颜磊(山东大学附属生殖医院)、姚书忠(中山大学附属第一医院)、张俊吉(中国医学科学院北京协和医院)、张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院)、周应芳(北京大学第一医院)


秘书:戴毅(中国医学科学院北京协和医院)