NCCN 卵巢癌临床实践指南2020.1版 (4)

卵巢癌临床实践指南

系统性治疗原则（OV-C）

OV-C,1/10

总则；辅助治疗、新辅助治疗、复发治疗的定义

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总则

●应鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在她们诊疗的各个方面参加临床试验。

●在推荐化疗之前，要求患者具备足够的脏器功能和符合体能状态标准。

●在开始任何治疗之前：

►所有疑似患IIIC或IV期侵袭性上皮性卵巢癌的女性，应在开始治疗前由妇科肿瘤科医生进行评估，以确定她们是否适合接受初始细胞减灭术（PCS）。

►有生育能力并渴望保留生育能力的患者，应将其转介至合适的生育专科医师。（见NCCN 青少年和年轻成人肿瘤指南)

►应讨论系统性治疗的目标。

●对于化疗伴高脱发率的患者，考虑行头皮冷却以降低脱发率。

●化疗期间需对患者进行密切观察并治疗所有并发症。应监测适当的血液生化检查。应根据患者出现的毒性反应情况以及治疗目标，适当减少药物剂量和调整化疗方案。

●化疗完成之后，应评估患者在治疗期间和治疗之后的疗效并监测所有长期的并发症。

●在有多种等效的化疗方案可供选择时，一些NCCN成员机构会采用化疗敏感性/耐药性和/或其它生物标记物检验来决策未来将选用的化疗方案。但该做法目前的证据水平尚不足以支持其取代标准的化疗方案。（3类证据）

NCCN卵巢癌指南中使用术语的定义

●辅助治疗：癌症手术之后给予的药物、放射或其它形式的补充治疗，旨在降低疾病复发的风险或初始治疗外科细胞减灭术后残留的病变（无论是肉眼残留还是镜下残留）。

●新辅助治疗：癌症手术之前给予的药物、放射或其它形式的治疗，旨在减少肿瘤负担，为手术做准备。

●复发治疗：在初始治疗后临床复发、生化复发或有放射影像学复发证据时，给予的药物、放射或其它形式的治疗，用于治疗复发性癌症、控制症状、或延长生命和/或提高生活质量。

OV-C,2/10

新诊断的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；新辅助治疗

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用于新诊断的卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌患者：

●如果符合化疗条件，需向患者告知现有的不同选择——即静脉化疗（IV）、腹腔（IP）化疗联合静脉（IV）化疗、或者临床试验——这样患者就可以决定哪种方案是最合适的选择。（I期疾病，见“OV-C,4/10”；II-IV期疾病，见“OV-C,5/10”）。

●采用IP和IV联合给药方案之前，应告知患者与单纯接受静脉化疗相比，联合给药方案的毒性增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经毒性、胃肠道毒性、代谢毒性和肝脏毒性增加）。

●考虑采用顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔/静脉化疗方案的患者，基于腹腔/静脉化疗方案可能带来的毒性反应，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、从医学角度看适合的体能状态，而且先前没有化疗期间可能明显恶化的内科疾病（例如，已经存在的神经疾病）的证据。

●每个周期的顺铂腹腔化疗之前和之后，需给患者静脉补充足够的液体以预防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、终末器官毒性（如肾脏和肝脏损害）和所有其它毒性反应情况。门诊化疗的患者在化疗后常需静脉补液以预防或帮助治疗脱水。

●所有毒性反应的数据、用药剂量、给药计划和剂量调整，请参见原始参考文献（见讨论）。

新辅助治疗

●当评估新辅助化疗时，应考虑到原发肿瘤的组织学和对初始化疗的潜在反应。

●所有用于II-IV期疾病的初始静脉给药方案，均可在IDS前用作新辅助治疗。参见OV-C（5/10）。

●由于潜在干扰术后愈合的可能，在IDS前使用含贝伐单抗的治疗方案应谨慎。如果贝伐单抗被用作新辅助治疗方案的一部分，应在IDS之前至少停用贝伐单抗6周。

●在新辅助治疗和IDS后，OV-C（5/10）中列出的所有辅助治疗方案（IV或IP/IV）均可考虑。

●新辅助治疗和IDS后使用IP化疗方案的数据有限。以下是IDS后额外给予的IP方案：紫杉醇135mg/m2静脉输注3小时，第1天；卡铂 AUC 6 腹腔注射，第1天；紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第8天。a

●建议接受至少6个周期治疗，包括在IDS后接受至少3个周期的辅助治疗。对于能够耐受治疗的疾病稳定患者，可继续先前6个周期的方案治疗。

脚注：

a.Provencher DM, Gallagher CJ, Parulekar WR, et al. OV21/PETROC: A randomized Gynecologic Cancer Intergroup phase II study of intraperitoneal versus intravenous chemotherapy following neoadjuvant chemotherapy and optimal debulking surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2018;29:431-438.

OV-C,3/10

复发的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌

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复发的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者：

●所有毒性反应的数据、用药剂量、给药计划和剂量调整，请见原始参考文献（见讨论）。

●应告知患者以下内容：

1)可参加的临床试验，包括各种治疗方案的风险和获益（取决于患者先前接受过的化疗线的次数），以及

2)患者的体能状态、终末器官状态和已经存在的先前化疗所致的毒性反应。如果合适，还应当讨论将姑息治疗作为一种可能的治疗选择。见NCCN姑息治疗指南。

●在开始治疗持续性/复发性疾病之前，建议进行肿瘤分子学检测。应使用最新获取的肿瘤组织在CLIA认证的机构行经过验证的检测。检测至少包括：BRCA1/2和MSI或dMMR（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性靶向治疗或与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

●由于先前的铂类用药史，复发患者在使用所有骨髓毒性药物时，发生骨髓抑制的频率都较高。

●反复使用卡铂和/或顺铂的患者，发生危及生命的超敏反应（也称为过敏反应）的风险增加。因此，需向患者说明存在发生超敏反应的风险和对患者进行超敏反应相关症状、体征的宣教。患者需由知道如何处理超敏反应的医务人员来进行治疗，并且治疗场所需要有发生过敏反应时可供使用的适合的医疗设备。见药物反应的处理（OV-D）。

●对于复发病例，临床医生在给患者实施任何化疗药物治疗之前，需了解该药的代谢机制（即肾脏、肝脏代谢），并应确保患者适合使用这种化疗药物（例如，患者有足够的肾功能或肝功能）。

●临床医生应熟悉毒性的处理并酌情减量使用。

●应和患者及照护人员详细讨论所有治疗方案的用药计划、毒性反应及潜在的获益。对患者的宣教内容也应包括讨论预防措施和减轻并发症严重程度和缩短并发症持续时间的措施。

OV-C,4/10

I期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的系统性治疗方案

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脚注：

a.参考文献，见讨论。

b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。

c.伴有侵袭性种植转移的交界性肿瘤，可按低级别浆液性癌治疗。见LCOC-6和LCOC-7。

d.老年患者和存在合并症的患者，可能无法耐受NCCN指南中推荐的这些联合化疗方案治疗。对于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明细胞癌、粘液性癌和低级别浆液性癌）的老年患者，基于临床判断和预期对治疗的耐受性调整剂量是适合的（见OV-C，6/10）。已经开发出预测化疗毒性的流程。请参见《NCCN老年肿瘤学指南》。

OV-C,5/10

II-IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的系统性治疗方案

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脚注：

a.参考文献，见讨论。

b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。

c.伴有侵袭性种植转移的交界性肿瘤，可按低级别浆液性癌治疗。见LCOC-6和LCOC-7。

d.老年患者和存在合并症的患者，可能无法耐受NCCN指南中推荐的这些联合化疗方案治疗。对于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明细胞癌、粘液性癌和低级别浆液性癌）的老年患者，基于临床判断和预期对治疗的耐受性调整剂量是适合的（见OV-C，6/10）。已经开发出预测化疗毒性的流程。请参见《NCCN老年肿瘤学指南》。

e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

f.该方案可考虑用于那些体能状态差的患者。

OV-C,6/10

初次系统性治疗方案a-上皮性卵巢癌（包括LCOH）/输卵管癌/原发性腹膜癌

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初次系统性治疗推荐剂量 

●IV/IP紫杉醇/顺铂

►第1天：紫杉醇 135mg/m² 静脉持续输注g；

静脉输注紫杉醇后第2天：顺铂 75-100mg/m² 腹腔注射；

►第8天：紫杉醇 60mg/m²腹腔注射；

►每3周为一个周期×6周期。

●紫杉醇175/卡铂h

►第1天：紫杉醇175mg/m² 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注；

►每3周为一个周期×3-6周期。h

●每周一次紫杉醇/每3周一次卡铂

►剂量密集的紫杉醇 80mg/m² 静脉输注（第 1,8,15 天），接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注（第1天）；

►每3周为一个周期×6周期。

●每周一次紫杉醇/每周一次卡铂

►紫杉醇 60mg/m² 静脉输注，接着给予卡铂 AUC 2 静脉输注；

►第1,8,15天，每3周为一个周期×6周期（18周）。f

●多西他赛/卡铂h

►多西他赛 60-75mg/m²静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注（第1天）；

►每3周为一个周期×3-6周期。h

●卡铂/脂质体阿霉素h

►卡铂AUC 5 静脉输注+聚乙二醇化脂质体多柔比星30 mg/m²静脉输注；

►每4周为一个周期×3-6周期。h

●紫杉醇/卡铂/贝伐单抗+贝伐单抗维持治疗h（ICON-7）

►紫杉醇175mg/m² 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注，以及给予贝伐珠单抗7.5 mg/kg静脉输注（第1天）；

►每3周为一个周期×5-6周期；

►继续额外使用贝伐珠单抗至多达12个周期。

●紫杉醇/卡铂/贝伐单抗+贝伐单抗维持治疗h（GOG-218）

►紫杉醇175mg/m² 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 6 静脉输注；每3周为一个周期×6周期。

►自第2周期第1天开始，给予贝伐单抗15mg/kg静脉输注，每3周为一个周期，至多达22个周期。

老年（>70岁）患者和/或存在合并症的患者

●紫杉醇135/卡铂1

►紫杉醇135mg/m2 静脉输注 + 卡铂i AUC 5静脉输注；

►每3周为一个周期×3-6周期。h

●每周一次紫杉醇/每周一次卡铂

►紫杉醇 60mg/m² 静脉输注，接着给予卡铂 AUC 2 静脉输注30分钟；

►第1,8,15天，每3周为一个周期×6周期（18周）。f

●卡铂1

►卡铂 AUC 5 静脉输注；

►每3周为一个周期

脚注：

a.参考文献，见讨论。

e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

f.该方案可考虑用于那些体能状态差的患者。

g.已公布的随机试验中使用的方案是24小时持续静脉输注紫杉醇。

h.I期肿瘤：高级别浆液性癌推荐治疗6周期；所有其它组织学类型推荐治疗3-6周期。II-IV期肿瘤：推荐治疗6周期。

i.由于肌酐检测方法的不同，可以考虑调整卡铂的剂量。关于卡铂给药指南，请参见：

https://www.mskcc.org/clinical-updates/new-guidelines-carboplatin-dosing.

OV-C,7/10

上皮性卵巢癌（包括LCOHj）/输卵管癌/原发腹膜癌复发的可选治疗方案k

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铂类敏感性肿瘤的复发治疗方案l（按英文字母顺序排列）

脚注：

e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

j.尚未证明化疗能使卵巢交界性上皮肿瘤患者（低恶性潜能肿瘤[LMP]）获益。

k.如患者接受连续2种治疗方案疾病仍继续进展而没有临床获益的证据，则从附加治疗获益的可能性减小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）这种情况下，应根据高度个体化地作决策（选择参加临床试验、接受支持治疗、或附加治疗）。

l.一般来说，指南专家组将基于随机试验的数据，为铂类敏感性肿瘤复发患者（特别是第一次复发）推荐进行铂类为基础的联合方案治疗。

m.胃肠道穿孔风险增大的患者为禁忌。

n.如果化疗后有效，贝伐珠单抗可以用作维持治疗继续使用，直到疾病进展或出现不可接受的毒性。在开始使用PARP抑制剂进行维持治疗之前，停用贝伐单抗。

o.适用于先前接受过≥3种化疗方案治疗且其癌症与HRD阳性状态相关（定义为：[1]有害或疑似有害BRCA突变；或[2]在最后一次基于铂类药物的化疗有效＞6个月后出现基因组不稳定和进展）相关的患者。

p.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。

q.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系和/或体系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。

r.许多这些单药细胞毒性治疗方案尚未在已经接受过当前化疗方案治疗的患者中进行测试。

s.老年患者的推荐剂量，参见OV-C（6/10）。

t.应使用最新的肿瘤组织在CLIA批准的机构进行经过验证的分子学检测。检测内容应至少应包括：BRCA1/2和微卫星不稳定性或DNA错配修复（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-C,8/10

铂类难治性肿瘤的复发治疗方案

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铂类难治性肿瘤的复发治疗方案（按英文字母顺序排列）

脚注：

e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

j.尚未证明化疗能使卵巢交界性上皮肿瘤患者（低恶性潜能肿瘤[LMP]）获益。

k.如患者接受连续2种治疗方案疾病仍继续进展而没有临床获益的证据，则从附加治疗获益的可能性减小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）这种情况下，应根据高度个体化地作决策（选择参加临床试验、接受支持治疗、或附加治疗）。

m.胃肠道穿孔风险增大的患者为禁忌。

o.适用于先前接受过≥3种化疗方案治疗且其癌症与HRD阳性状态相关（定义为：[1]有害或疑似有害BRCA突变；或[2]在最后一次基于铂类药物的化疗有效＞6个月后出现基因组不稳定和进展）相关的患者。

p.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。

q.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系和/或体系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。

r.许多这些单药细胞毒性治疗方案尚未在已经接受过当前化疗方案治疗的患者中进行测试。

t.应使用最新的肿瘤组织在CLIA批准的机构进行经过验证的分子学检测。检测内容应至少应包括：BRCA1/2和微卫星不稳定性或DNA错配修复（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-C，9/10

恶性生殖细胞肿瘤和恶性性索-间质肿瘤的系统治疗方案

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脚注：

a.参考文献，见讨论。

b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。

e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

u.各医疗机构之间采用的大剂量化疗方案各不相同。一些患者可能通过干细胞移植获得治愈。一些有潜在治愈可能的复发性生殖细胞肿瘤的患者，应转至三级医疗机构行干细胞移植的会诊和接受有潜在治愈可能的疗法治疗。

v.见WHO 组织学分类（OV-E）。

w.如果考虑使用博来霉素，建议行肺功能检查。

OV-C，10/10

参考文献