NCCN 卵巢癌临床实践指南2020.1版 (3)

卵巢癌临床实践指南

手术原则1（OV-A）

OV-A,1/4

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总则

●建议由妇科肿瘤科医生来进行适当的手术。

●对于大多数怀疑患有恶性卵巢/输卵管/原发性腹膜肿瘤，计划进行手术分期、初始瘤体减灭术、间歇性瘤体减灭术或二次细胞减灭术的患者，应采用经腹部正中纵切口的开腹手术。

►对于一些选择性患者，可由经验丰富的外科医生采用微创手术方法来管理早期疾病。腹腔镜可能有助于评估在新诊断的晚期或复发性疾病患者中是否可以实现理想的细胞减灭。

►一些选择性患者可采用微创技术来施行间歇性肿瘤减灭术。使用微创技术无法获得满意瘤体减灭的患者应转为开腹术式。

●通过冰冻切片进行术中病理评估可能有助于患者的管理。

●如果考虑进行腹腔内（IP）化疗，在卵巢癌手术之前告知患者引流管放置的相关事项。

手术报告

●术者应在手术报告中描述以下内容：

►盆腔、中腹或上腹部减瘤术前的原发病灶范围（临界点：骨盆环到下部肋骨）。

►相同区域在瘤体减灭后的残余病灶数量。

►完全切除或不完全切除；如果切除不完全，标明主要病灶大小和病灶总数。标明是粟粒样还是小病灶。

脚注：

1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

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新诊断的明显局限于卵巢或盆腔的浸润性上皮性卵巢癌

通常，在初次细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有盆腔病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。

●进腹后，吸取腹水或腹腔冲洗液送腹腔细胞学检查。

●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。如无可疑区域，需对盆腔、结肠旁沟、膈下腹膜面进行随机腹膜活检（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一个可以接受的替代方法）。

●术中应行双侧输卵管卵巢（BSO）和子宫切除，并尽最大努力保证切除时肿瘤包膜的完整性。

●有保留生育能力要求的一些选择性患者，可考虑行保留子宫的单侧输卵管卵巢切除术（USO）或双侧输卵管卵巢切除术（BSO）。保留子宫可使在将来接受辅助生殖方法成为可能。

●应行大网膜切除术。

●腹主动脉旁淋巴结切除应自下腔静脉和腹主动脉两侧剥除淋巴组织至少到肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平。

●切除盆腔淋巴结的首选的方法是切除双侧覆盖髂总血管表面及前侧面的淋巴结、覆盖髂外血管及其间的淋巴结、覆盖髂内血管及其间的淋巴结以及从闭孔窝向前至少到闭孔神经的淋巴结。2

新诊断累及盆腔和上腹部的浸润性上皮性卵巢癌

通常，在初次细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有腹部、骨盆和腹膜后病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。残留病灶<1cm 定义为最佳的细胞减灭；然而，应尽最大努力切除所有可见病灶，因为可获取更优的生存预后。³

●应吸取腹水（如果存在）行腹腔细胞学检查。应切除所有受累的大网膜。

●如果可能，应切除疑似转移和/或增大的淋巴结。临床上阴性的淋巴结，不需要清扫。

●盆腔外肿瘤结节≤2cm（估计 IIIB 期）的患者应当行如前所述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。

●为了达到满意的细胞减灭术（对于所有的分期）可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。

●浸润性上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者，如细胞减灭术后残瘤负荷减小，可能适于行腹腔（IP）化疗。对于这部分患者，应当考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管。

脚注：

1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

2.Whitney CW, Spirtos N. Gynecologic Oncology Group Surgical Procedures Manual. Philadelphia: Gynecologic Oncology Group; 2010.

3.Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009;114:26-31.

OV-A,3/4

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浸润性上皮性卵巢癌新辅助化疗后的间歇性细胞减灭术

与初次减瘤术相同，应尽最大努力在间歇性减瘤术中争取最大程度细胞减灭。应尽最大努力切除腹部、盆腔和腹膜后所有可见病灶。建议请妇科肿瘤科医生会诊。

●对化疗有效或疾病稳定的妇女，应在3-4周期新辅助化疗后行间歇性减瘤术，包括彻底的子宫切除术和BSO以及完全分期。手术间隔时间无法先期评估，但可以基于以病人为中心的因素个体化进行考量。

●对III期肿瘤，在行IDS时，可考虑用顺铂（100 mg/m2）行腹腔热灌注化疗（HIPEC）。

●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。

●应行大网膜切除术。

●如果可能，应切除所有可疑转移和/或增大的淋巴结。对于初次诊断时观察到的可能存在转移的淋巴结应考虑进行清扫，即使尚无可疑或增大。

●为了达到满意的细胞减灭术可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。

降低风险的预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）方案

●当有指征行RRSO时，相关信息请参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢。

●行微创腹腔镜手术。

●探查上腹部、肠道表面、大网膜、附件（如果存在）和盆腔器官。

●对任何腹膜异常发现进行活检。

●获取盆腔冲洗液送细胞学检查。（注入50cc 生理盐水并立即抽吸）

●行双侧输卵管卵巢整体切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韧带、直至宫角的输卵管以及卵巢和输卵管周围的所有腹膜，尤其是输卵管和/或卵巢以及盆腔侧壁之间附着区域下层的所有腹膜。⁴

●对输卵管和卵巢采用最低程度器械处理以避免细胞损伤脱落。⁴

●卵巢和输卵管都应放入盆腔取出物的取物袋中。

●卵巢和输卵管都应按 SEE-FIM 方案处理。⁵

●如果识别出隐匿性恶性肿瘤或浆液性输卵管上皮内癌（STIC），则转至妇科肿瘤科医生。

●尚未证明单纯行输卵管切除术有预防性获益。如果考虑，从输卵管伞至子宫部的输卵管均应切除。而且，输卵管应如前所述处理和评估。预防性单纯输卵管切除术的关键问题是妇女依然存在罹患卵巢癌的风险。此外，对于绝经前期妇女，卵巢切除术降低了罹患乳腺癌的风险但其重要性尚不明确。参见NCCN 遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢。

脚注：

1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

4.Powell CB, Chen LM, McLennan J, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer 2011;21:846-851.

5.Mingels MJ, van Ham MA, de Kievit IM, et al. Müllerian precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and Continued on OV-A (4 of 4) SEE-End protocol. Mod Pathol 2014;27:1002-1013.

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特殊情况

●保留生育能力的手术：

►某些明显为早期和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能[LMP]病灶、恶性生殖细胞肿瘤、粘液性、或恶性性索-间质肿瘤）的患者，如果希望保留生育能力，可考虑USO（保留子宫和对侧卵巢)或BSO (保留子宫) 的保留生育能力手术。根据临床指征，转介生殖内分泌学专家进行评估和咨询。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性晚期疾病，但是根据小儿外科文献，在临床表现明显为早期的恶性生殖细胞肿瘤的儿童/青少年患者中可省略。6

●粘液性肿瘤：卵巢原发浸润性黏液性肿瘤不常见。因此，要很仔细地行上、下消化道检查，以排除原发于消化道的隐匿肿瘤转移至卵巢，阑尾切除术仅在疑似或确诊卵巢黏液性肿瘤的患者的阑尾看似异常时进行。在这种背景下，正常的阑尾不需要行手术切除。

●卵巢交界性上皮（LMP）肿瘤：虽然有资料显示进行淋巴结清扫术会出现提高分期，其它一些资料显示，淋巴结清扫术不影响总存活期。然而，大网膜切除和腹膜 （腹腔种植的最常见部位）的多次活检在大约 30%的病例中可能提高患者的分期，并可能会对预后造成影响。

●第二次细胞减灭：完成初次化疗6-12个月以上后复发的卵巢癌患者，如果是可以完整切除的孤立肿瘤灶（或局限性病灶）并且没有腹水，可考虑行第二次细胞减灭手术。

辅助姑息性手术操作⁷

这些操作可能适用于某些患者：

●腹腔穿刺引流术/腹腔置管

●胸腔穿刺/胸膜固定术/电视辅助胸腔镜/胸腔置管

●输尿管内支架/肾造口术

●胃造口置管/小肠支架/解除肠梗阻的手术治疗

脚注：

1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

6.Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg 2004;39:424-429.

7.辅助操作的运用应与妇科肿瘤外科医生或熟悉卵巢癌复发诊疗流程的执业医师共同决策。

病理学检查原则（OV-B）

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总则

●WHO完整组织学分类包含在NCCN指南中（参见“OV-E”中的WHO组织学分类）。1WHO病理学手册也是一种有用的资源。1,2

●大多数卵巢癌，包括LCOH，都是在对活检样本或手术标本进行病理分析后确诊的。对于推测为早期疾病的患者，应避免采用细针穿刺（FNA）来诊断卵巢癌，以防止囊性肿物破裂并使恶性细胞溢出进入腹腔。然而，对于不适合行初始减瘤术的大瘤体患者而言，FNA可能是需要的。3,4

●原发性腹膜癌和输卵管癌通常是在术后诊断（如果没有卵巢主要受累）或在术前诊断（如果作了活检且患者已经进行过双侧卵巢切除术）。原发性腹膜癌和输卵管癌采用与上皮性卵巢癌相同的方式进行治疗。

●美国病理医师协会（CAP）协议是病理报告的一种有用工具。5,6,7病理评估内容应包括：

►CAP协议中的要素：5,6,7

◊肿瘤的部位（如卵巢、输卵管、或腹膜原发）

◊肿瘤的大小

◊其它组织/器官受累

◊卵巢/输卵管肿瘤：表面受累（存在/不存在/无法确定）、标本完整性（包膜/浆膜完整/破裂/碎裂）

◊组织学类型和分级

◊浸润和/或种植（取样/识别）

◊细胞学：腹膜或腹水或冲洗液/胸水

◊淋巴结：送检的淋巴结数量和位置，最大转移性肿瘤沉积的大小

◊浆液性输卵管上皮内癌（STIC，子宫内膜异位[特别是与子宫内膜样癌或透明细胞癌相关]）、输卵管子宫内膜异位

►根据临床指征行肿瘤分子学分析：

◊通过NGS检测BRCA1/2体系突变

◊通过IHC检测DNA MMR蛋白(MLH1, MSH2, MSH6和PMS2) 或通过PCR检测MSI

◊考虑评估同源重组缺陷

◊医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性靶向治疗或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-B,2/3

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少见的卵巢组织病理学类型（LCOH）

●交界性肿瘤是一种细胞学特征呈恶性但没有明显侵袭性的上皮性病变。这些年来，交界性上皮肿瘤（也称为LMP肿瘤或非典型增生性肿瘤）的术语发生了变化。82016年和2017年美国病理医师协会（CAP）卵巢癌协议使用“交界性”而不使用“LMP”。5,6交界性上皮肿瘤通常是浆液性或粘液性，也可能见到其它组织学亚型（参见“OV-E”中的WHO组织学分类）。1,9典型上皮性卵巢癌的特征性病理学标志是发现腹膜种植，表现为显微镜下和/或肉眼下见到侵犯腹膜。交界性上皮肿瘤在肉眼外观上可能与侵袭性癌症相似。然而，显微镜下评估没有被肿瘤结节明显侵袭的证据，尽管罕见情况下可由病理科医生在显微镜下发现浸润性种植转移（与临界性上皮肿瘤的诊断相一致）。

●透明细胞癌是子宫内膜异位症中可能出现的高级别肿瘤。大多数透明细胞癌表达Napsin A，而WT1和雌激素受体呈阴性。⁸

●基于组织学很难区分原发性粘液性卵巢癌和胃肠道转移瘤。10,11,12PAX8免疫染色是典型的原发性卵巢肿瘤，尽管PAX8缺乏不能除外是卵巢部位原发；13而SATB2免疫染色符合结肠起源。14转移性结直肠腺癌通常CK20和CEA也呈阳性。

●子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关。13,15子宫内膜样腺癌通常细胞角蛋白7（CK7）、PAX8、CA-125和雌激素受体呈阳性。子宫内膜样肿瘤在外观上与性索间质肿瘤非常相似。8

●大多数病理学专家现在认为MMMT是一种低分化上皮性卵巢癌的变异型（化生性癌）。¹⁶

特殊情况

●其它常累及附件的癌症17,18包括：

►子宫恶性肿瘤

►宫颈癌

►胃肠道恶性肿瘤（小肠、大肠、胰腺）

►淋巴瘤

●对于降低风险性的手术，病理评估内容应包括：

►输卵管取材应采用SEE-FIM法（伞端切片和全面检查），然后进行评估以确定是否有任何存在癌症的证据。19,20

►卵巢也应仔细切片、处理和评估。202016年和2017年CAP协议描述了输卵管和卵巢切片的流程。5,6,21

●病理诊断结果模棱两可或在先前诊断为卵巢癌后转诊至NCCN成员机构的患者，其病理学诊断应由NCCN成员机构的病理学专家进行审查。

OV-B,3/3

参考文献