盆底重建术


1.中国妇产科在线:罗教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线的采访!盆底重建外科手术是目前面临困难,争议以及种类繁多的一类术式。您擅长妇科泌尿及盆底重建手术,请您介绍下盆底重建手术的应用现状。


罗新教授:盆底重建手术经历了以下三个阶段:第一阶段,50年代的“两病”防治(指子宫脱垂和尿瘘),基本是切除膨出或脱垂的组织器官并利用自体组织进行修复/补的传统术式;第二阶段,上世纪九十年代盆底解剖的“三水平”“三腔室”整体理论兴起,随着医疗工业的进步与发展,盆底术式发生了划时代意义的变化,应用人工合成网片、吊带进行盆底修复和压力性尿失禁手术,是在传统术式基础上的一次飞跃;第三阶段,随着临床应用合成材料的新业务、新技术成为一种“时尚”时,随着越来越多缺乏丰富的阴式手术经验的医生,抢学“新技术”,盲目大量使用网片行经阴的盆底重建手术,严重的手术并发症也应运而生。这使我意识到一百多年来被证明是有效的传统手术,当进行术式改良或创新时,是不是应该充分考虑可能发生的问题?如经阴使用合成材料手术的医院等级和具备实施阴式手术医生的等级制度、新术式的推广应用和培训以及合成网片手术后的中长期随访等,均需在经过全面、深入和长期的评估后再逐步进行推进。


因此,不能盲目的丢弃传统术式。但现在面临的困惑是:由于从阴道放置网片产生了一系列的严重并发症,美国FDA在2019年4月叫停了经阴行盆底修复的网片手术。但我们应该考虑到,叫停生产和应用网片的既不是政府机构也非法律组织,AFDA是美国的“民间”组织,当中国出现了类似问题时,中国FDA是不是也应追随做出相应的措施? CFDA是不是应该根据国人的的数据来寻找解决问题的方案,进而停止或限制经阴道使用网片行盆底修复手术呢?


2.中国妇产科在线:盆底重建术是基于盆底解剖学的整体理论,兼顾前、中、后“三腔室”及上、中、下“三水平”解剖缺陷的修复及盆底结构的重建。请您谈一下应用解剖学在盆底重建手术中的意义。


罗新教授:我们既不能说传统手术无效或没有推广意义,也不能说经阴道使用网片手术是万能的。盆底重建术有两个适应证:第一,病人适合哪类手术?第二,医生最熟悉施行哪种手术?在进行盆底手术时,医生一定要对盆底的解剖结构有着足够的了解,如积极推崇微创外科手术腔镜医生,尤其是缺乏先期扎实的阴式手术或开腹手术基础的医生,在还没有深刻了解盆底解剖结构的情况下,即不顾经典术式存在就十分自信“改良”“创新”,未按盆底功能障碍性疾病的病因和病机考量选择设计手术,而一律使用网片做大量的修补或悬吊手术……。就我个人的看法:腹腔镜下的“Y”网片骶骨前悬吊术也会随着治疗病例量的增加,严重的并发症便会慢慢呈现出来。


事实上,网片本身没有问题,将其用于腹壁疝修补的疗效就很好;阴式手术途径也没有问题,需要操作者有较好的盆底解剖知识和丰富的阴式手术经验。新生代的妇科医生都喜欢做腔镜手术,忘记了阴式手术是妇科医生的“看家本领”。要成为好的妇产科医生,首先要是合格的产科医生;只会做开腹手术的医生,既不是标准的妇产科医生,更谈不上是外科医生;会做阴式手术的医生,是名副其实的妇产科医生;懂得、了解、掌握妇科泌尿学和盆底功能重建外科技能的医生,才是一名优秀的妇产科医生。因此,临床医生要深刻了解和认识自己的知识结构和临床技能,明白成为一名合格的妇产科医生,手术决策方案占70%,做好手术的技能占30%。


3.中国妇产科在线:目前,盆底重建术是综合处理盆底障碍性疾病方法,改变了传统手术理念。请您谈一下现今盆底重建手术的优势以及存在的问题。


罗新教授:盆底功能障碍性疾病与以下四个因素有关:第一,与妊娠和分娩有关,即生殖损伤。第二,与长期慢性病有关,如慢性咳嗽、慢性便秘等,即病理性加重。第三,与工作性质有关,比如家务负重、重体力活、吹奏音乐家等,生活工作模式的影响。第四,与衰老退变有关,即生理性退化。在这四个影响因素当中,一和四早期识别与干预有一定难度,但原因二和三是可以依据病因不同,而设计干预措施加以解决的,比如改变生活方式、调整工种、控制慢性病等。因此,临床医生在与患者进行交流时,需在这四个方面达成共识。


全盆腔修复术范围,按“三腔室”理论,前盆腔主要修复尿道下垂和膀胱膨出;后盆腔主要修复直肠前突和小肠疝,但要注意患者有无导致排便困难的肛门出口梗阻/结直肠传输障碍,若引起直肠前突的原因是由出口梗阻/结直肠传输障碍造成的,应该请结直肠外科协同治疗,如果直肠前突是导致排便困难单纯原因,属于妇科问题加以处置;而妇科医生进行盆底修复的手术是在中盆腔,而中盆腔修复的重点是阴道顶端悬吊技术,这类术式总结起来主要包括以下6种手术:①全阴道封闭术和部分阴道封闭术;②阴道残端一侧或双侧骶棘韧带悬吊术;③阴道残端两侧骶骨韧带高位悬吊术;④ 腹腔镜下“Y”网片阴道顶端骶骨前固定术;⑤经阴应用Tiloop-Total全盆或前后盆手术;⑥Pectopexy手术即将阴道顶端固定到盆底肌两侧盆筋膜腱弓(ATFP)上。前三类手术属传统手术,是经过历史验证的经典术式,后三种手术还需要临床观察,进一步证实成功率高并发症少。


前几年“如火如荼”伴随生物合成材料开展起来的其他术式,随着较严重的并发症逐渐显现出来,领域专家关心的问题也开始摆在桌面上加以讨论。国外生产厂家也被叫停经阴网片修复盆底(TVM)的术式因停产也渐渐消失,如前/全/后盆修补的Prolift和Avaulta术式等。目前医疗市场上还有意大利赫美PVD(聚丙烯)材质产品和德国DynaMesh的PVDF(聚偏二氟乙烯)材质产品及其相应的阴式手术仍在一些医院开展,但均需由阴式手术经验丰富的医生来实施,并有待长期随访的开放队列研究证实其安全性、有效性、可行性及易学以推广性。


4.中国妇产科在线:全盆底重建术成功率高,可显著提高患者的生活质量。那么全盆底重建术的重点又是什么呢?


罗新教授:盆腔修复指的是利用原位自体组织折叠、缩短或切除加固,而重建则是除了修复技术外还可利用自取组织或生物合成材料修补并加强薄弱的盆底结构。全盆腔修复是基于“三腔室”“三水平”及悬吊理论行综合的全盆腔组织器官功能修复手术,中盆腔阴道顶端悬吊最重要。因为盆底功能障碍性疾病,主要表现为阴道膨出和器官脱垂,而器官脱垂主要由盆底肌损伤导致,盆底肌损伤后,阴道、韧带被动拉长而膨出,阴道纵轴增加的程度可达25-28%,阴道横轴上宽度增加不显著。因此,手术时只要将顶端悬吊稳妥,手术的成功率就可以达到90%;如果顶端没有固定好,成功率则只有40%。所以,我认为阴道的旁侧膨出可以不用修补。


对于有症状的II度及以上的阴道前壁膨出患者需要施术修复;对于中盆腔脱垂伴有前盆腔膨出者同时施术修复,当术后改变并建立了新的三腔室盆底平衡后,由于后盆腔自下而上有会阴体、直肠阴道膈、宫颈环、子宫骶骨韧带及骶骨前筋膜这一悬吊轴,后壁重新或加重膨出或脱垂发生的几率小且时长;对于中盆腔脱垂伴有后盆腔膨出者除需同时施术修复以外,术前还要充分评估患者是否有前盆腔膨出,哪怕是I-II度的膨出,也需要同时加固前盆腔,因为前盆腔没有如同后盆腔那样的悬吊轴结构,在术后建立新的三腔室盆底平衡后,因前盆腔未加固修复而成为新的薄弱环节,在不注意防止慢病及负重、纠正或改善生活和工作模式的情况下,很快会发生新的或加重的前盆腔膨出。若仅是中盆腔脱垂的年轻女性可考虑行顶端悬吊术,并注意防止慢性病、更换工种、改善生活习惯,术后还应辅以盆底康复训练,手术效果可维持更长的时间。


【专家简介】罗新,妇产科学硕士。妇科泌尿学与盆底重建外科学博士。主任医师/教授。硕士和博士研究生导师、博士后流动站合作导师。武汉大学人民医院妇产科第六代主任。暨南大学附属第一医院妇产科第九任主任。培养博士生15位,硕士生56位。白军副主任医师系暨南大学第一临床医学院2017届级妇产科博士。

国际妇科泌尿学会会员、中国地区培训师,国际尿控学会会员,世中联盆底医学专业委员会副会长,国际盆底疾病协会理事会常务理事。中华医学会妇产科学会盆底学组全国委员,中华预防医学会妇女盆底功能障碍防治国家级专家。中国康复医学会第一届产后康复专业委员会副主任委员、盆底康复学组副主任委员。中国医促会第一、二届妇产科专业委员会常务委员、妇科盆底修复与微整形学组副组长。中国整形美容协会第一、二届女性生殖整复分会常务理事,科技创新与器官整复分会阴道整复与紧致专委会主任委员。广东省整形美容协会女性生殖整复分会名誉主委。广东省泌尿生殖协会第一、二届常委,盆底学分会第一、二届主任委员。

主编、副主编或参编专著41部(篇章节)。发表论文281篇,第1作者或通讯作者论著138篇;SCI和ISTP收录英文论文共28篇。横向科研基金13项,部省厅级纵向科研基金7项。主持广东省科技厅科研基金项目1项;广东省教育厅151工程项目1项;卫生部科技项目1项;国家自然基金面上项目1项;国家“十二五”重点支撑项目子项目1项;浙江省重大科技项目子项目1项。卫生部医药卫生科技研发中心专项课题1项。广东省科技厅产学研项目1项并列主持人。科技部国家自然基金面上项目、地区合作项目和青年基金初评专家;重点项目初评及二审会评专家。

华夏医学科技二等奖,解放军医疗科技成果二等奖,中国美容整形协会科学技术奖创新奖各一项。中国宫颈癌防治工程专业精英奖和传道授业奖。


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