2020年外阴癌（鳞状细胞癌）NCCN第一版指南解读及主要更新

主要更新

（1）手术方式中删除了“改良广泛外阴切除术（modified radical vulvectomy ）”这一名称，保留了“局部广泛切除术（Radicallocal resection）” 术式名称。

（2）在病理部分强调了测量转移淋巴结大小的重要性，需以直径2mm及5mm为临界点报告阳性淋巴结大小。以2mm为界分流不同的治疗方式，以5mm为界确定分期。

（3）修改病灶阴性手术切缘为至少超过1cm。

（4）新增推荐：晚期转移癌如原发灶已控制，远处转移灶数目为1~5个时可考虑射频消融治疗。

（5）新增病理学评估原则（从2019年第2版开始）。

分期

依然采用国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期

外阴癌原发肿瘤T分期

外阴癌区域淋巴结转移N分期

注：1）包括淋巴结微转移（指0.2mm<直径≤2.0mm），N1mi及N2mi：必须记录淋巴结转移位于哪一侧，具体部位及病灶大小

外阴癌远处转移M分期

虽然病理部分强调了测量转移淋巴结大小的重要性，需以直径2mm及5mm为临界点报告阳性淋巴结大小，但是并不改变分期。

治疗

初始治疗治疗前准备无特殊更新。术前需进行全面的病史采集及体格检查。推荐的辅助检查：血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查、麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查；影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案；可行生殖道HPV检测；血清HIV检测。建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。

初始治疗大致分为以下三种情况：

（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤直径≤4cm，无侵犯尿道、阴道或肛门）。

（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期（指肿瘤直径＞4cm）和T3期（指肿瘤侵犯尿道、阴道或肛门）。

（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T、任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。

1、早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期）先行病灶活检。

1.1、病变浸润深度≤1mm行局部扩大切除术（wide local resection）。术后病理证实病灶浸润深度≤1mm，随访。ⅠA期不推荐行腹股沟股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。病灶浸润深度＞1mm，需补充手术。

1.2、病灶浸润深度＞1 mm或T2期病变根据病灶位置决定术式：（1）单侧病变（病灶距外阴中线≥2cm），行局部广泛切除术（radical local resection）+单侧腹股沟股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或单侧腹股沟股淋巴结切除术）。

（2）中线部位病变（前部或后部），行局部广泛切除术+双侧腹股沟股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或双侧腹股沟股淋巴结切除术），术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。

这里需注意“局部广泛切除术”是指以外阴病灶为中心，达到一定的阴性切缘，目前推荐的阴性切缘是≥1cm；“广泛半外阴切除术”及“广泛全外阴切除术”则指一侧或两侧外阴的广泛切除，同样要求达到足够的阴性切缘。一般来说，局限病灶的标准术式为“局部广泛切除术”，弥漫或多发病灶采用“广泛半外阴切除术”及“广泛全外阴切除术”。切除深度类似，均需达泌尿生殖隔或耻骨筋膜。早期肿瘤手术后的辅助治疗需根据原发灶及淋巴结状态而定。

原发灶的高危因素：手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润、切缘邻近肿瘤、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式（跳跃性或弥漫性）。

√ 手术切缘阴性，术后可随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。

√ 手术切缘阳性，可考虑再次手术切除至切缘阴性，术后随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗。无法再次手术切除或再次手术切缘仍为阳性者，需辅助外照射放疗。

淋巴结状态：

（1）淋巴结阴性（前哨淋巴结或腹股沟股淋巴结），术后可随访观察。

（2）前哨淋巴结阳性。

√ 如为单个直径≤2mm的前哨淋巴结转移，行外照射放疗±同期化疗。

√ 如直径超过2mm，可考虑先行系统性腹股沟股淋巴结切除术，术后行外照射放疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）±同期化疗，也可直接行外照射放疗±同期化疗。

（3）腹股沟股淋巴结阳性建议外照射放疗±同期化疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）。

2、局部晚期肿瘤（大病灶的T2期和T3期）是指初始通过保留脏器手术无法切除的病灶。腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。

（1）影像学检查未发现可疑淋巴结，先行腹股沟股淋巴结切除术。

若术后病理发现淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗＋同期化疗。

若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗＋同期化疗。

（2）如影像学检查发现可疑淋巴结（包括局限于盆腔的M1期淋巴结转移），可选择：

①不行腹股沟股淋巴结切除术，可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检，确认转移后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗＋同期化疗。

②也可行腹股沟股淋巴结切除术

若术后病理淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗＋同期化疗。

若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗＋同期化疗。

腹股沟股淋巴结切除术的范围是上达腹股沟韧带，内近股三角，深达筛筋膜。淋巴结状态是决定患者生存期的最重要因素。

前哨淋巴结活检术适用于临床和（或）影像学检查均未发现腹股沟区淋巴结转移、直径＜4cm的单发外阴病灶患者。

最常用的放射性胶体是99mTc，通常在外阴切除术及淋巴结切除术前2~4h注射。术前的淋巴显像有助于前哨淋巴结的定位；最常用的染料是1%的异硫蓝，在肿瘤周围的2、5、7及10点方向皮内注入4mL染料推荐在外阴病灶切除前行前哨淋巴结显像。若一侧的前哨淋巴结无法检出，则行该侧的系统性腹股沟股淋巴结切除术；若前哨淋巴结中发现直径＞2mm的转移灶，推荐完成系统性腹股沟股淋巴结切除术；若单侧前哨淋巴结阳性，需手术评估对侧腹股沟股淋巴结和（或）辅助外照射放疗。

对前哨淋巴结行选择性冰冻切片检查，有助于术中判断是否需行系统性单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除术。

ⅠB~Ⅱ期推荐行腹股沟股淋巴结切除术

原发单一肿瘤直径＜4cm距离外阴中线≥2cm且临床检查腹股沟股淋巴结阴性时，可行同侧腹股沟股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。

原发肿瘤距离外阴中线＜2cm或跨越中线部位，推荐行双侧腹股沟股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。

若在肿瘤同侧淋巴结切除术中发现任何增大或可疑转移的淋巴结，需行快速冰冻病理检查确定是否转移，以指导淋巴结切除术的范围及是否切除对侧腹股沟淋巴结，同侧腹股沟淋巴结切除术后病理阳性者，可切除对侧腹股沟淋巴结或腹股沟区放疗，对于某些位于外阴一侧病灶直径≤2cm、浸润深度≤5mm的外阴癌患者，若同侧腹股沟淋巴结出现单发及较小的淋巴结转移，而临床上未发现对侧腹股沟淋巴结肿大或转移时，也可不切除对侧腹股沟淋巴结或放疗。

新辅助放疗+以铂类为基础的同步化疗可使局部晚期患者获益

若同步放化疗后病灶未达完全缓解，可对适合手术者切除残余病灶，对于无法切除的大块的腹股沟股淋巴结病灶或外阴癌原发灶T3期的治疗方法尚未明确，（1）对大块淋巴结病灶行减瘤术，术后对双侧腹股沟区及外阴原发灶行以铂类为基础的同步放化疗。（2）对双侧腹股沟区及外阴原发灶单纯行以铂类为基础的同步放化疗。肿瘤靶向外照射放疗（EBRT）的照射区域是外阴和（或）腹股沟股淋巴结、髂外及髂内淋巴结区；后装放疗有时可用于治疗原发病灶。绝大多数患者会出现程度不一的急性放疗副反应（如腹泻、膀胱刺激征、疲乏、皮肤黏膜反应），且可能随着同期化疗进一步加重症状。术后辅助治疗需尽快开始，最好在术后6~8周内进行。

治疗后评估

原发灶及淋巴结区无残余病灶：可考虑治疗结束3个月后行瘤床的组织活检以便病理学上确认完全缓解。活检结果阴性者定期随访；活检结果阳性者再行手术切除，切除术后能达到切缘阴性者随访，切缘仍阳性者可考虑辅加手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗。

原发灶和（或）淋巴结区有残余病灶：可手术者再次手术切除。术后切缘阴性者随访，切缘阳性者可考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）、外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗；无法再次手术者，可考虑加外照射放疗和（或）全身系统治疗或最佳支持治疗。

3、晚期肿瘤转移超出盆腔（任何期别T、任何期别N和超出盆腔的M1期病变）可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳支持治疗。全身治疗同期放化疗中化疗药物推荐顺铂单药、氟尿嘧啶（5-FU）+顺铂，5-FU+丝裂霉素C；晚期、复发及转移灶的化疗方案。首选顺铂单药、卡铂单药、顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗，其他可选方案有紫杉醇单药、顺铂/长春瑞滨、埃罗替尼（Erlotinib）（2B级证据）、顺铂/吉西他滨（2B级证据）及卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗（2B级证据）。某些情况下可用的方案有帕姆单抗（PD-L1阳性或存在MSI-H/dMMR的肿瘤二线治疗）。对于基因检测提示神经营养性原肌球蛋白受体激酶（NTRK）基因融合阳性的肿瘤患者，推荐用拉罗替尼或恩曲替尼。

4、复发肿瘤

需行影像学检查了解复发灶情况，建议病理活检以确诊远处复发。

1、局限于外阴的临床复发（淋巴结阴性）    

（1）无放疗史者，可选择：

①根治性切除病灶±单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除术（既往未切除淋巴结者）

√ 若术后切缘、淋巴结影像学、病理和临床检查均阴性，可随访观察或外照射放疗；

√ 若切缘阳性，但淋巴结影像学、病理及临床检查均阴性，可再次手术切除，或外照射放疗±后装放疗±同期化疗（支持同期化疗的证据等级为2B级）；

√ 若切缘阴性，淋巴结阳性，术后行外照射放疗±同期化疗；

√ 若切缘及淋巴结均阳性，术后行外照射放疗±后装放疗±同期化疗±再次手术切除。

②外照射放疗±后装放疗±同期化疗，治疗后病变完全缓解者定期随访。仍残留明显的外阴病灶者再次手术切除，术后定期复查。

（2）有放疗史者，手术切除复发灶，术后定期随访。

2、淋巴结复发或远处转移

（1）腹股沟股或盆腔淋巴结复发：

√ 既往未接受外照射放疗者可切除阳性淋巴结，术后辅助外照射放疗±同期化疗。

√ 既往有放疗史者，合适的病例可考虑手术切除，术后化疗；或直接全身化疗和（或）外照射放疗，或支持治疗。

（2）多发盆腔淋巴结转移或远处转移或既往曾接受盆腔放疗：全身化疗和（或）外照射放疗，或支持治疗。

病理学评估原则

外阴手术方式（部分/全/根治性外阴切除术）、肿瘤部位、肿瘤大小（包括最大径线和两条辅助径线）、肿瘤灶数目、组织学类型、组织学分级、浸润深度（单位mm）、手术切缘状态、淋巴脉管浸润。

其他组织/器官受累包括阴道、尿道、肛门、膀胱黏膜、直肠黏膜、盆骨及其他部位。

淋巴结（如手术切除）前哨淋巴结需进行超分期以检测是否有少量转移灶；淋巴结数目，包括直径≥5mm的淋巴结转移、≤5mm的淋巴结转移、孤立的肿瘤细胞团（≤0.2mm）；复发、进展或转移的患者可行MMR/MSI、PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。

影像学检查项目选择原则

初始评估行胸部X线检查，若结果异常行胸部CT平扫。建议盆腔MRI检查辅助制定手术及放疗方案。T2期、大块病灶或怀疑转移者推荐行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查。根据症状等临床表现怀疑转移者可考虑行其他影像学检查。

随访监测初始根治性治疗后，可行PET-CT检查以评估治疗效果，再根据症状等临床表现选择其他影像学检查。怀疑复发或转移者可行胸部/腹部/盆腔CT检查或全身PET-CT检查。

确诊复发如果随访期间从未行全身PET-CT检查，推荐行PET-CT检查。盆腔MRI检查有助于制定治疗方案。

随访的原则

治疗后前2年每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月随访1次，以后每年随访1次，建议行子宫颈/阴道细胞学筛查（可包括HPV检测），若症状或临床检查怀疑复发，需行影像学检查及实验室检查（血常规、血尿素氮、肌酐）。需进行健康宣教，内容包括可能的复发症状、外阴营养不良表现、定期自检、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗后可能导致的长期及晚期并发症等。

组稿：上海市妇科临床质量控制中心 张剑峰，卞志宏