NCCN 乳腺癌临床实践指南2020.1版 (7)

乳腺癌临床实践指南

目录

绝经的定义（BINV-O）

英文版

中文版

不同的乳腺癌临床试验采用的绝经定义不尽相同。绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素永久性严重减少。可用于确定绝经的合理标准，包括以下中的任意一条：

●先前接受过双侧卵巢切除术

●年龄≥60岁

●年龄<60岁，且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经12个月或更长时间，同时卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平处于绝经后的范围

●如果服用他莫昔芬或托瑞米芬且年龄<60岁，则FSH及血浆雌二醇水平必须处于绝经后的范围。

正在接受LHRH激动剂或拮抗剂治疗的妇女，无法评估是否处于绝经状态。辅助化疗之初没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于那些治疗诱发停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗的一部分，需要通过卵巢切除术或者连续多次监测FSH和/或雌二醇水平来确认患者处于绝经后状态。

ER和/或PR阳性乳腺癌复发或IV期乳腺癌的全身治疗（BINV-P）

英文版

中文版

脚注：

a.如果在接受CDK4/6抑制剂治疗期间出现疾病进展，没有数据支持采用另一种含CDK4/6的方案进行下一线治疗。同样，如果在接受含依维莫司的方案中出现疾病进展，没有数据支持采用另一种含依维莫司的方案进行下一线治疗。

b.单一研究（S0226）显示，先前没有接受过化疗、生物治疗或内分泌治疗的激素受体阳性转移性乳腺癌女性患者，阿那曲唑额外添加入氟维司群可延长至疾病出现进展的时间和总生存期。亚组分析表明，先前未接受过他莫昔芬辅助治疗和距离初诊时间超过10年的患者获益最大。设计类似的两项研究（FACT和SOFEA）显示在疾病进展时间方面阿那曲唑额外添加氟维司群没有优势。

c.参见复发或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治疗和相关生物标志物检测（BINV-R）。

d.用于远处转移情况下先前接受内分泌治疗和先前接受化疗出现进展后。

e.符合BOLERO-2标准的患者（12个月内出现进展，或使用非甾体类芳香化酶抑制剂时出现进展） ，可考虑依西美坦与依维莫司联合用药。

f.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。

g.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。

h.如果初始时用“化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”治疗，并且化疗已经停止，可以在“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”治疗中加入内分泌治疗。

复发或IV期（M1）乳腺癌的全身治疗方案（BINV-Q）

BINV-Q,1/6

复发或IV期乳腺癌的系统性治疗方案

英文版

中文版

脚注：

a.由于医疗上需要（如存在过敏反应）时，白蛋白结合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他赛。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他赛，那么每周一次的白蛋白结合型紫杉醇剂量不应超过125 mg/m2。

b.考虑头皮冷却，以降低接受化疗的患者因化疗引起脱发的发生率。含蒽环类药物的方案效果可能较差。

c.有关脑转移的治疗，参见NCCN中枢神经系统肿瘤指南。

d.对于所有复发或转移性乳腺癌患者，评估胚系BRCA1/2突变，以识别适合接受PARP抑制剂治疗的候选者。

e.见复发或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治疗和相关生物标志物检测（BINV-R）。

f.首选序贯单药，但化疗联合方案可能用于一些肿瘤负荷高、疾病迅速进展和存在内脏危象的选择性患者。

g.有关转移性乳腺癌的随机临床试验表明，贝伐珠单抗添加至某些一线或二线化疗方案略微改善至疾病进展时间和缓解率，但并未延长总生存期。对至疾病进展时间的影响可能因细胞毒药物的不同而不同，似乎“贝伐珠单抗联用每周紫杉醇”影响最大。

h.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。

i.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。

j.患者如果既往已使用化疗加曲妥珠单抗治疗但没有用过帕妥珠单抗，可考虑采用某一线包括曲妥珠单抗加帕妥珠单抗的治疗，可合并也可不合并细胞毒药物治疗（如长春瑞滨或紫杉类）。确定抗HER2治疗理想的顺序策略还需要进一步研究。

k.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时可引起严重的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同时使用。

l.曲妥珠单抗可以安全地与上面列出的用于复发性或转移性乳腺癌的包含首选和其它单一方案的所有非蒽环类药物联用。

BINV-Q,2/6

Her2阴性乳腺癌系统性治疗方案的给药计划

英文版

中文版

抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体的差异、既往治疗和合并症的原因，经常需要调整用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。

BINV-Q,3/6

Her2阳性乳腺癌首选系统性治疗方案的给药计划

英文版

中文版

抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体差异、既往治疗和合并症的存在，经常有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。

BINV-Q,4/6

Her2阳性乳腺癌其它系统性治疗方案的给药计划

英文版

中文版

抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体的差异、既往治疗和合并症的原因，经常需要调整用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。

BINV-Q,5/6

参考文献1～27

BINV-Q,6/6

参考文献28～51

复发或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治疗和相关生物标志物检测（BINV-R）

BINV-R,1/3

与FDA批准的治疗相关的生物标志物

英文版

中文版

脚注：

a.对于所有复发或转移性乳腺癌患者，评估胚系BRCA1/2突变，以识别适合接受PARP抑制剂治疗的候选者。FDA批准奥拉帕利和Talazoparib用于治疗携带BRCA1/2胚系突变的HER2阴性乳腺癌，指南专家组支持它们用于与胚系BRCA1或BRCA2突变相关的所有乳腺癌亚型。

b.对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌，如果考虑行“Alpelisib+氟维司群”治疗，应通过肿瘤或液体活检评估PIK3CA突变以识别适合接受该联合治疗的候选者。PIK3CA突变可用肿瘤组织或外周血中的ctDNA（液体活检）进行检测。如果液体活检阴性，建议用肿瘤组织进行检测。

c.对于三阴乳腺癌，评估肿瘤浸润免疫细胞上PD-L1表达的生物标志物状态，以识别适合接受“阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇”治疗 的候选者。

d.Alpelisib在1型糖尿病或未受控制的2型糖尿病患者中的安全性尚未确立。

e.拉罗替尼和恩曲替尼适用于治疗携带NTRK基因融合但无已知获得性耐药突变且没有令人满意的其它疗法或在治疗后进展的实体瘤。

f.帕博丽珠单抗适用于治疗存在高水平微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的无法切除或转移性实体瘤患者，这些患者在先前的治疗后进展且没有令人满意的其它治疗选择。

BINV-R,2/3

附加靶向治疗方案的给药计划

英文版

中文版

脚注：

g.也有胶囊制剂。但是，由于剂量和生物利用度的差异，请勿以mg/mg为基础将胶囊替换为片剂。

BINV-R,3/3

参考文献

远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）

BINV-S,1/3

英文版

中文版

患者症状和癌症负荷的监测在转移性乳腺癌治疗期间非常重要，可用以确定治疗是否提供获益以及患者未因无效治疗产生毒性反应。

监测的组成部分：

转移性乳腺癌的监测包括对症状的各种组合、体检、常规实验室检测、影像学检查以及适当情况下的血液生物标记物进行评估。监测的结果被分类为：对治疗的反应缓解/持续缓解、病情稳定、有关疾病状况不确定或疾病进展。临床医生通常必须评估和平衡多种不同形式的信息，以作出有关病情是否被控制以及治疗的毒性是否可以接受的判断。有时，这些信息可能相互矛盾。临床医生应通过一个共同决策的过程考虑到患者的偏好选择。

疾病进展的定义：

确定疾病进展需要一个或多个这些因素提供的疾病进展的明确证据，疾病进展的原因可能是因治疗效果不佳，也可能是因为疾病产生了对治疗的抗性。疾病进展可通过已知病变部位病灶扩大或恶化和/或在新的部位出现转移病灶的证据来确认。

●有关疾病进展的监测结果包括：

►疼痛或呼吸困难等症状恶化

►体检时发现恶化或新发病变的证据

►体能状态不断下降

►不明原因的体重下降

►碱性磷酸酶、ALT、AST或胆红素升高

►高钙血症

►出现新的放射影像异常或已有放射影像异常大小增加

►功能影像学检查（例如骨扫描、PET/CT）发现新的异常部位

►肿瘤标记物（例如CEA、CA15-3、CA27.29）升高a

脚注：

a.肿瘤标记物（如CEA、CA15-3、CA27.29）升高会担心肿瘤进展，但也可能见于疾病缓解的情况下。仅凭肿瘤标记物的增加很少能用来断言疾病进展。骨病灶的变化往往很难在平片或断层放射影像或者骨扫描上进行评估。出于这些原因，患者的症状和血清肿瘤标记物对于所患疾病以骨转移为主的患者来说可能更有帮助。

BINV-S,2/3

英文版

中文版

“缓解/稳定/进展”客观标准的使用：

●对疾病活动性的最准确评估，通常是通过连续、定期地重复进行先前发现异常时的检查手段来实现。一般来说，应在不同的时间使用相同的评估方法（例如胸部CT检查时发现的异常通常应通过重复进行胸部CT检查来监测）。

●所有系列研究使用的一些非临床的重要变量都是常用的变量，也是完全在意料之中的变量。因此，鼓励使用客观以及广泛接受的缓解、稳定和疾病进展标准。这些体系包括实体瘤的疗效评价标准（RECIST）指南（Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-247）和WHO标准（Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, and Winkler A. Reporting results of cancer treatment.Cancer 1981;47:207-214）。

●核素骨扫描和PET显像等功能影像学检查在用于评估疗效时尤其存在很大的问题。在骨扫描的情况下，疾病缓解可能造成闪烁或扫描上的活动性增加，可能能被误读为疾病进展，尤其是在开始新的治疗后第一次随访骨扫描时。由于缺乏重现性、验证以及广泛接受的一套疾病活动性评估标准，PET影像检查富有争议。

BINV-S,3/3

英文版

中文版

监测频率

重复检测的最佳频率并不明确，主要基于乳房癌临床试验中运用的监测策略而定。监测的频率必须平衡各方面的需要，包括发现疾病进展、避免任何无效治疗的不必要毒性、充分利用资源和确定成本。下表旨在提供指导，应根据病变部位、疾病的生物学行为和治疗方案针对个体患者加以修改。无论距之前的检查间隔多长时间，患者有病变新发或加重迹象或有症状的都需要进行疾病活动性的重新评估。

远处转移乳腺癌患者推荐的随访间隔b

脚注：

b.对于疾病长期稳定的的患者，可以降低监测频率。