NCCN 乳腺癌临床实践指南2020.1版 (3)

乳腺癌临床实践指南

目录

监测/随访（BINV-16）

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脚注：

ddd.研究表明，对于接受保乳手术和放疗的患者，每年复查一次乳房X线摄片是适合的随访间隔，更频繁地进行监测并没有明显的优势。患者应在完成放射治疗后6至12个月开始进行每年一次的乳房X线摄片检查。体检或影像监测发现可疑异常的患者可能需要更频繁地复查乳房X线摄片。

eee.不鼓励使用雌激素、孕激素或者选择性雌激素受体调节剂用于治疗女性乳腺癌患者的骨质疏松或骨量减少。可使用双膦酸盐（口服/静脉）或地诺单抗来维持或改善骨矿物质密度和降低接受辅助内分泌治疗的绝经后（自然或诱发）患者的骨折风险。目前每一种治疗的最佳持续时间都尚未确定。是否应持续使用超过3年尚不清楚。影响抗骨质疏松治疗持续时间的因素包括：骨矿物质密度、对治疗的反应、继续导致骨丢失或骨折的风险因素。已有停用地诺单抗后发生自发性骨折的病例报道。接受双膦酸盐或地诺单抗治疗的患者在开始治疗前应先行口腔预防的牙科检查，并且应补充钙剂与维生素D。

复发/IV期乳腺癌的检查（BINV-17）

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中文版

脚注：

a.关于帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具，参见《NCCN老年人肿瘤指南》。

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

d.关于风险定义的标准，参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢》。

h.如果进行了FDG PET/CT检查并在PET和CT部分均清楚地指示骨转移，则有可能不需要再行骨扫描或氟化钠PET/CT。

j.FDG PET/CT联合常规的分期检查方法，有可能检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。

fff.FDG PET/CT可与诊断性CT检查同时进行。FDG PET/CT最有助于标准分期检查难以判断或者存在疑问时的协助诊断（特别是对于局部晚期或转移性乳腺癌患者）。

ggg.ER和/或PR结果存在假阴性可能，且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致。因此，无内脏转移或无症状的内脏转移患者可考虑接受内分泌治疗，特别是临床特征预示为激素受体阳性肿瘤（例如，无病间隔期长、复发部位局限、疾病发展缓慢、患者年纪较长）的患者。

hhh.在无法安全获取活检组织但是临床证据强烈支持复发的临床情况下，可基于原发肿瘤的ER/PR/HER2状态开始治疗。

iii.见《NCCN姑息治疗指南》和《NCCN支持治疗指南》。

jjj.有关脑转移的治疗，请参见《 NCCN中枢神经系统肿瘤指南》。

局部和区域复发乳腺癌的治疗（BINV-18）

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脚注：

r.见“放疗原则（BINV-I）”。

kkk.多学科讨论在乳腺癌复发患者的治疗中尤为重要，以考虑所有潜在的治疗方法来达到最佳治疗结果。

lll.对于先前进行过前哨淋巴结活检（SNB）的保乳手术患者，如果术后出现乳腺局部复发，再次行SNB在技术上可能是可行的。但再次进行SNB的准确性尚未经证实，并且在乳腺肿瘤切除术后再次进行SNB的预后价值目前尚未可知，因此不建议再次进行SNB检查。

mmm.如果无法手术切除并非因为技术原因，考虑行全身治疗直至最佳缓解，然后如果可能行手术切除。

nnn.采用放疗治疗局部复发的决策必须考虑到该部位先前所有接受的照射以及先前照射和计划照射的总量造成远期正常组织毒性的风险等因素。

ooo.额外的信息请参阅“讨论”部分。

复发或IV期乳腺癌的全身治疗

（BINV 19～25）

BINV-19

复发或IV期（M1）乳腺癌的全身治疗

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脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

cc.尽管IHC法检测ER，染色1％-100％的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但关于ER弱阳性（1％-10％）亚组癌症患者的数据有限 。ER弱阳性组存在异质性，据报道其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。在作其它辅助治疗和总体治疗路径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则（BINV-A）。

ppp.对于重新表现为IV期（M1）的乳腺癌患者，原发肿瘤手术切除的作用和时机是当前正在研究中的课题，必须个体化。对于一些初始全身治疗有效的选择性患者，乳房手术和/或放疗等局部治疗是可行的。

qqq.如果存在骨转移、预期寿命≥3个月且肾功能足够，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸二钠（均同时补充钙和维生素D）（1类证据）。患者在开始此治疗前应先接受口腔预防的牙科检查。唑来膦酸的最佳给药方案是每12周给药一次。

ER和/或PR阳性、HER2阴性

BINV-20

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中文版

脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

rrr.见“绝经的定义（BINV-O）”。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

ttt.见ER和/或PR阳性复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗（BINV-P）。

uuu.如果在初始内分泌治疗过程中出现进展，请换成另外一种不同的内分泌治疗选项。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

BINV-21

英文版

中文版

脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

v.见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。

ggg.ER和/或PR结果存在假阴性可能，且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致。因此，无内脏转移或无症状的内脏转移患者可考虑接受内分泌治疗，特别是临床特征预示为激素受体阳性肿瘤（例如，无病间隔期长、复发部位局限、疾病发展缓慢、患者年纪较长）的患者。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

ttt.见ER和/或PR阳性复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗（BINV-P）。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

www.如果在接受CDK4/6抑制剂治疗期间出现疾病进展，仅有有限的数据支持用另一种含CDK4/6的方案进行下一线的治疗。同样，如果在接受含依维莫司的方案治疗中出现疾病进展，没有数据支持用另一种含依维莫司的方案进行下一线的

xxx.对于全身体能状况达不到标准的患者，额外化疗带来的潜在副作用可能会超过所有临床获益。必须将患者的偏好选择考虑在内。

ER和/或PR阳性、HER2阳性

BINV-22

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中文版

脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

rrr.见“绝经的定义（BINV-O）”。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

ttt.见ER和/或PR阳性复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗（BINV-P）。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

yyy.如果初始采用“化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”治疗，并且化疗已经停止，可以在“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”中加入内分泌治疗。

zzz.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时可引起显著的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同步使用。

aaaa.如果在过去1年内接受过内分泌治疗，考虑采用一种不同的内分泌治疗方案。

bbbb.对于绝经前女性，单独使用选择性ER调节剂（不行卵巢消融/抑制）+ HER2靶向治疗也是一种治疗选择。

BINV-23

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中文版

脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

ggg.ER和/或PR结果存在假阴性可能，且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致。因此，无内脏转移或无症状的内脏转移患者可考虑接受内分泌治疗，特别是临床特征预示为激素受体阳性肿瘤（例如，无病间隔期长、复发部位局限、疾病发展缓慢、患者年纪较长）的患者。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

ttt.见ER和/或PR阳性复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗（BINV-P）。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

zzz.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时可引起显著的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同步使用。

cccc.对于先前接受过“化疗+曲妥珠单抗”治疗但没有用过帕妥珠单抗的患者，可考虑采用某一线包括“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”的治疗，联合或不联合细胞毒药物治疗（如长春瑞滨或紫杉烷）。抗HER2治疗的理想序贯策略还需要进一步研究。

dddd.对于一线接受“HER2靶向治疗+化疗”后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者，继续接受HER2靶向治疗。对于疾病得到长期控制的患者，曲妥珠单抗的最佳给药持续时间尚不明确。

eeee.对于全身体能状况达不到标准的患者，额外HER2靶向治疗带来的潜在副作用可能会超过所有临床获益。必须将患者的偏好选择考虑在内。

ER和PR阴性、HER2阳性

BINV-24

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中文版

脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

zzz.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时可引起显著的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同步使用。

cccc.对于先前接受过“化疗+曲妥珠单抗”治疗但没有用过帕妥珠单抗的患者，可考虑采用某一线包括“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”的治疗，联合或不联合细胞毒药物治疗（如长春瑞滨或紫杉烷）。抗HER2治疗的理想序贯策略还需要进一步研究。

dddd.对于一线接受“HER2靶向治疗+化疗”后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者，继续接受HER2靶向治疗。对于疾病得到长期控制的患者，曲妥珠单抗的最佳给药持续时间尚不明确。

eeee.对于全身体能状况达不到标准的患者，额外HER2靶向治疗带来的潜在副作用可能会超过所有临床获益。必须将患者的偏好选择考虑在内。

ER和PR阴性、HER2阴性

BINV-25

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脚注：

c.见“生物标志物检测原则（BINV-A）”。

sss.见复发或IV期（M1）乳腺癌的系统性治疗方案（BINV-Q）。

vvv.见远处转移乳腺癌的监测原则（BINV-S）。

eeee.对于全身体能状况达不到标准的患者，额外HER2靶向治疗带来的潜在副作用可能会超过所有临床获益。必须将患者的偏好选择考虑在内。

ffff.对于三阴乳腺癌（TNBC），评估肿瘤浸润免疫细胞上的PD-L1表达，以识别是否接受“阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇”治疗的候选者。评估胚系BRCA1/2突变，以识别是否接受PARP抑制剂单药治疗的候选者。请参见复发或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治疗和相关生物标志物检测（BINV-R）。