《国际妇产科联盟（FIGO）2018癌症报告：子宫内膜癌诊治指南》解读

2  诊断

人群筛查子宫内膜癌的有效性仍有待充分证实。经阴道超声检查是一种可能的敏感性和特异性较高的筛查方法。筛查仅建议用于高风险人群，如希望保留生育能力的遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch）2型患者，在完成生育任务后进行预防性子宫切除术。这些患者可通过针吸活检监测子宫内膜状态。活检和经阴道超声检查建议从35岁开始每年进行，直到行子宫切除术。Lynch 2型突变基因携带者应在40岁时考虑行预防性子宫切除术加双侧附件切除术，以预防子宫内膜癌和卵巢癌，并最好使用微创方式。

盆腔检查不满意的个体可通过经阴道或经腹超声发现可疑的子宫内膜癌，子宫内膜厚度＜5 mm具有高阴性预测值。阴道超声结合诊刮病理显示具有96%的阴性预测值。对于诊断不明确的患者，可以进行宫腔镜检查。然而，宫腔镜检查期间导致肿瘤细胞进入盆腹腔的预后作用仍不确定。宫颈管狭窄或耐受性不允许行门诊治疗的患者可能需要麻醉。

子宫内膜腺癌的组织病理学诊断完成后，需要评估肿瘤大小、转移病灶和围术期风险。子宫内膜样本的病理报告应至少表明肿瘤的组织学类型和级别。总体而言，术前子宫内膜取样和最终诊断的组织学分级不一定一致，G2的一致性最小。宫腔镜活检结果与最终诊断结果一致性高于诊刮，但不明显高于门诊子宫内膜活检。血清CA125可能有助于诊断晚期内膜癌，并可用于随访。胸部和盆腔、腹腔的电子计算机断层扫描（CT）或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可能有助于高危患者确定手术方法。如果怀疑肿瘤直接蔓延至膀胱或直肠，可行膀胱镜检查和/或直肠镜检查。

3  高危子宫内膜癌的肿瘤学特征

以绝经后出血为早期表现的患者总体预后良好，但应个体化治疗并在必要时进行多学科会诊。高危型子宫内膜癌有四种主要组织病理学标准：①G3（分化差）；②LVSI；③非子宫内膜样组织学（浆液性、透明细胞、未分化、小细胞及间变细胞等）；④宫颈间质受累等。

磁共振成像（MRI）和术中冰冻切片是评估子宫肌层浸润深度和宫颈受累最准确的方法。虽然CT和MRI在评估淋巴结转移方面效果相近，但淋巴结病理评估是确诊的金标准，二者均无法取代。

    PET-CT是评估淋巴结受累和远处转移的最佳影像学方法，可考虑用于高危或晚期患者。目前正在研究PET-MRI的作用。对存在宫外病灶，尤其是有淋巴结微小转移、腹膜和附件转移的子宫内膜癌进行非手术的分期是不准确的。

4  子宫内膜癌的手术分期程序

1988年FIGO建议将子宫内膜癌的临床分期改为以手术病理分期为主，这项建议引发了大量辩论。常规推荐的方案是用腹部正中纵切口开腹并立即进行盆腹腔冲洗，然后仔细探查腹腔，包括大网膜、肝脏、子宫直肠陷凹和附件表面，以发现任何可能转移病灶。之后应仔细触诊主动脉和盆腔的可疑或肿大淋巴结。

近年来，腹腔镜手术已被证明是安全的并能减少与治疗相关的严重并发症，因此它越来越多地被推荐，特别是对于早期疾病。推荐的标准腹腔镜手术方式是筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术。即使输卵管和卵巢外观正常也建议切除，因为可能含有微小转移灶。在绝经前患早期低级别内膜癌的女性，可考虑保留卵巢。

不建议切除阴道穹隆，在通常情况下切除宫旁组织也没有任何益处。在术前证实宫颈间质受累明显的情况下，可进行改良根治性子宫切除术。然而，有共识（ESMO-ESGO-ESTRO）^[2]指出，带有阴性边缘的简单子宫切除术加盆腔和主动脉旁淋巴结切除术可能就足够了。

尽管分期系统要求切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结，但仍存在争议。目前，建议对具有高危因素的病例实行完整的淋巴结切除术。选择性淋巴结取样是常规方法，对于伴有肥胖、高龄或内科并发症的子宫内膜癌患者需临床综合判断是否行淋巴结切除术。任何深肌层受侵的肿瘤或影像学提示淋巴结转移都是腹膜后淋巴结取样的指征，随后可能需要切除所有肿大或可疑的淋巴结。淋巴结切除术还可以识别淋巴结阴性患者，从而减少对体外照射的需求。

以下情况提示需行主动脉淋巴结取样：可疑的主动脉或髂总淋巴结、明显的附件受累、明显的盆腔淋巴结转移、显示全肌层浸润的高级别肿瘤以及组织学类型为透明细胞、浆液性乳头状癌或者癌肉瘤等。

5  手术医生的选择

分化良好且肌层浸润小于50%的子宫内膜癌为低危型，这些患者术前估计小于5%的可能有淋巴结转移，不需要行完整的分期手术，且由普通妇科医生即可操作。相反，宫外受累风险较高的患者可能需要由妇科肿瘤医师行淋巴结切除术。妇科肿瘤医师能帮助高风险癌症患者获得更好的生存率，并最大限度减少与辅助放疗相关的潜在并发症。

完整的术前评估可对患者进行有效分类，特别是病理学和放射学评估。术中可评估是否行淋巴结切除术主要涉及子宫肌层浸润的评估。术中冰冻切片也可用于分级，但不如术前分级。

关于前哨淋巴结活检，应该注重以下关键手术点：①外科医师的专业知识和对技术细节的关注；②宫颈浅表和深层染料注射；③完整评估腹腔（前哨淋巴结定位用于临床Ⅰ期，病灶局限于子宫）；④前哨淋巴结清扫开始于腹膜后间隙评估和对宫旁发出的淋巴引流通路的判定，然后切除前哨淋巴通路中最近端的淋巴结；⑤无论前哨淋巴结如何定位，都应切除任何可疑的淋巴结，且在某些情况下分析冰冻切片可能会影响进行主动脉旁淋巴结切除的决定；⑥单侧盆腔淋巴结切除术用于定位失败的患者已被证明可减少假阴性分期；⑦通过连续切片和免疫组织化学染色增强前哨淋巴结的病理学评估可增强对微小转移的检测。

6  手术时机

手术等待时间对子宫内膜癌生存结果的影响存在争议。手术的等待时间越长，子宫内膜癌的生存结果越差，因此诊断与手术之间的间隔≤6周。但是，Ⅰ型子宫内膜癌并没有体现出此规律，可能是由于其进展缓慢并由此产生了良好的预后。

7  治疗性淋巴结切除术

淋巴结切除术是准确分期所必需的，但其治疗效果仍存在争议。研究显示^[3]，在淋巴结阳性的妇女中行淋巴结切除术能改善预后。另一项回顾性研究^[4]表明，完全淋巴结切除术可提高G3患者的生存率。相比之下，两个大规模的队列^[5-6]研究显示，与无淋巴结切除术相比，盆腔淋巴结切除术无治疗效果。然而，这些研究受到几个限制因素的影响：①忽视对淋巴结切除范围和淋巴结的评估；②研究中的低危患者比例较高，这可能会影响结果；③没有将淋巴结切除后的辅助治疗作为方案的一部分。目前，淋巴结切除术主要用于分期，在高危因素的患者中应考虑应用。

前哨淋巴结定位已被引入子宫内膜癌的手术分期，目的是减少系统淋巴结切除术相关的并发症并从淋巴结状态推断预后。最近的一项荟萃分析报告前哨淋巴结阳性淋巴结总检出率高于80%，双侧盆腔淋巴结检出率为50%，主动脉旁淋巴结检出率为17%。与蓝色染料相比，吲哚菁绿的使用增加了检出率。此外，宫颈注射与其他注射技术相比增加了双侧前哨淋巴结检出率但降低了主动脉旁淋巴结检出率。一项meta分析显示，前哨淋巴结定位检测转移的敏感性高于90%，几乎达到100%。随机研究表明，前哨淋巴结定位可以在子宫内膜癌的分期中安全地取代淋巴结清扫术。

8  辅助治疗

存在危险因素的患者可考虑行辅助放疗。低危患者（Ⅰ期，G1～G 2，无肌层或浅表肌层浸润）不建议辅助放疗，特别是G1～G 2肿瘤和≤50%子宫肌层浸润的患者，或是仅有单一危险因素的患者。对于具有高/中度危险因素的患者（至少两个因素：年龄＞60岁、深肌层浸润、G3、浆液性或透明细胞组织学及LVSI），单独行阴道近距离放疗在不影响生活质量的情况下能提供良好的阴道控制率，且优于体外照射。在高危的Ⅰ～Ⅱ期患者中（G3、深肌层浸润和/或LVSI、不良组织学和/或不良分子生物学因素），盆腔外照射治疗仍然是标准治疗方案。

总之，当手术明确淋巴结未受累时，一般不需要盆腔外照射。对于淋巴结阳性（Ⅲ期）的子宫内膜癌患者，辅助化疗和放疗相结合似乎是最大限度地提高无复发生存率的有效方法。目前正在进行评估个体分子生物学特征在制订辅助治疗中的作用的研究。

9  孕激素疗法

对包含3339例妇女的六项随机试验进行荟萃分析显示^[7]，辅助孕激素治疗子宫内膜癌并不增加生存获益。随后发表的一项包含1012名妇女的随机试验也未能证明任何生存获益。然而，激素治疗可以延长G1患者转移性疾病的缓解期，无论雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）是否阳性。在可能的情况下，ER/PR状态应根据复发性肿瘤活检确定，因为激素受体状态可随时间而改变。

10  Ⅱ期

在有明显宫颈受侵的患者中，根治性子宫切除术+双侧附件切除术+双侧盆腔淋巴结切除术和选择性主动脉旁淋巴结清扫术一直被用作主要治疗方法。少数回顾性研究的结果显示，与单纯子宫切除术或改良的根治性子宫切除术相较，对疑似宫颈受累患者实行根治性子宫切除术未获得任何生存获益。由于根治性子宫切除术会增加并发症的发生，目前研究正在评估疑似宫颈受累患者的手术治疗效果。建议术前行MRI扫描，以排除膀胱受累并确保局部可切除性。研究表明,手术治疗对于淋巴结阴性的患者有显著的疗效，术后增加放疗并没有好处。术后辅助放疗通常用于有淋巴结受累或其他不利因素和/或接近或累及手术切缘的患者。

广泛子宫切除术可以作为另一种选择，如果患者由于肿瘤扩散和/或有并发症不适宜手术，可在术前或术后使用全盆腔放疗和腔内近距离放疗，具有较高的疾病控制率和存活率。

11  Ⅲ期

大多数Ⅲ期子宫内膜癌患者的治疗方案是手术切除所有盆腔病变和（或）受累淋巴结，术后辅以外照射和/或化疗。伴有附件受累的假定为Ⅲ期疾病的患者可能存在卵巢和子宫内膜的原发性肿瘤，因此建议在这些病例中进行完整的手术分期和专家病理会诊。Ⅲ期子宫内膜癌患者需行辅助治疗，详见“辅助治疗”。无法进行手术切除的临床Ⅲ期子宫内膜癌患者主要通过盆腔照射，伴或不伴有化疗。治疗完成后，对病灶呈可切除性的患者应考虑行剖腹探查术。

12  IV期

IV期子宫内膜癌患者的最佳治疗为肿瘤细胞减灭术，它与更好的总体生存率相关。在晚期疾病中，新辅助化疗也是一种选择，特别是认为可能出现术后并发症（或）存在腹水的患者，并且术后应考虑行以铂类为基础的化疗。有腹腔外转移证据的患者通常采用全身性铂类化疗，G1和（或）PR阳性的患者可采用激素治疗。

在晚期及复发性患者中，新辅助化疗是治疗的首选。一些试验对IV期子宫内膜癌患者新辅助化疗药物的最佳组合进行了研究。由于多柔比星+顺铂+紫杉醇以及卡铂+紫杉醇的组合已被证明是最有效的，因此研究最多。然而，前者毒性更大并可能导致更多与治疗相关的死亡。妇科肿瘤组(Gynecologic Oncology Group,GOG)随机对比试验显示：紫杉醇或卡铂+紫杉醇化疗两种方案具有相似的疗效，而卡铂+紫杉醇方案能减少不良反应的出现；完整结果尚未公布。

卡铂+紫杉醇方案有更好的耐受性，因此建议使用卡铂+紫杉醇作为Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜癌中辅助治疗的标准方案。

研究认为对Ⅳ期疾病进行盆腔放疗可以提高局部肿瘤控制率。如局部肿瘤导致阴道出血或疼痛的患者，或因淋巴结受累引起下肢水肿的患者，应采用盆腔放疗。通过短疗程（1～5次）放疗可以有效地获得脑或骨转移的缓解。

13  复发

局部复发患者的治疗方案包括手术，放疗或手术＋放疗。治疗策略的选择取决于其初始治疗方案。在决定治疗方案之前，应进行远处转移的筛查。如果初始治疗是单纯手术，则放疗是阴道或中央盆腔复发的有效补救策略。在这些情况下，通常需要在图像引导下进行体外照射和近距离放疗。大的复发病灶需评估是否可切除，然后再行放疗。

另外，化疗可以缩小复发病灶的体积，从而提高完全手术切除的机会。扩大手术范围可能是合理的，特别是在先前接受过放疗的患者中。然而，放疗后的盆腔脏器廓清术（特别是在侧壁复发的情况下）常导致严重的并发症，例如治疗抵抗性疼痛和瘘管形成。在中央型复发不伴远处转移的病例中进行盆腔脏器廓清术的治疗效果与宫颈癌相当，总体生存率约50％。非局限性复发性肿瘤通常用孕激素治疗：醋酸甲羟孕酮50～100mg，每日3次或醋酸甲地孕酮80mg，每日2～3次。只要疾病稳定或缓解，可继续治疗。最大临床反应可能在治疗开始后3个月或以上才会出现。

以铂类为基础的化疗（顺铂+多柔比星或卡铂+紫杉醇）已被推荐用于不适合通过手术和（或）放射治疗的晚期或复发性子宫内膜癌患者。目前几项试验正在研究靶向治疗对非局限性复发子宫内膜癌患者的临床适用性。

14   实践指导意见 

14.1术前必须获得明确的病理组织诊断以更好地选择手术方式和区分淋巴结转移低风险和高风    险。影像学可用于明确肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结肿大（证据等级C）。

14.2淋巴结切除术对Ⅰ期子宫内膜癌患者的总生存率或无复发生存率没有帮助（证据等级A）。在临床上，淋巴结切除术仅用于高危病例的分期。几乎没有证据支持其有治疗益处，但它可用于选择淋巴结受累的患者进行辅助治疗，并减少淋巴结阴性患者对体外照射的需求（证据等级C）。

14.3对于具有低、中或高/中危的Ⅰ期子宫内膜癌患者，辅助放疗对患者生存没有影响，但能显著降低盆腔复发率（证据等级A）。在高危患者中，阴道近距离放疗有效降低了阴道复发的风险（证据等级A）。对于具有强烈不良因素或阳性淋巴结的Ⅰ～Ⅱ期患者以及晚期患者，应考虑行体外照射以确保盆腔控制（证据等级A）。

14.4高危患者在放疗中加入辅助化疗可以改善无进展生存期，但总体生存获益尚未得到证实（证据等级A）。

14.5对于早期高危的患者，应考虑对患有浆液性癌症的患者在个体咨询后进行辅助化疗（在总体存活率中没有证实有益），并且推荐在临床试验中进行。

14.6对于Ⅳ期患者和腹部残余病灶＜2cm的患者，化疗优于全盆腔放疗（证据等级A）。

14.7应当进一步发展针对子宫内膜癌的靶向治疗，并且仅在临床试验中进行。

14.8辅助孕激素疗法的使用尚未得到适当证实（证据等级A）。

14.9高危和晚期子宫内膜癌患者应尽可能由妇科肿瘤专家在多学科团队中进行管理（证据等级A）。

14.10子宫内膜癌患者常年老体弱，在进行辅助治疗时应对全身状况进行评估。

参考文献略。

本文见刊于《中国临床医生杂志》，下载本文访问官网。