随着我国二胎政策的全面放开，越来越多的高龄女性加入到生育行列。高龄、卵巢储备差、卵泡不发 育、卵子质量差等一系列问题影响高龄患者的妊娠率。若高龄女性想在短时间内妊娠，试管婴儿无疑是最好的选择。相关研究报道，对于高龄女性( 年龄＞35岁) ，卵巢储备功能会明显下降，同时受到环境因素、炎症因素等多种因素的影响，妊娠率降低[1]。目前有很多的促排卵方案应用于高龄女性，不同的促排卵方案对高龄患者的妊娠结局影响不同，但尚未有明显改善高龄女性妊娠率的最优方案。本研究通过对接受体外受精－胚胎移植方式的196例高龄患者的临床资料 进行分析，旨在寻求更合理的促排卵方案。


1 资料与方法


1． 1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月在郑州大学第二附属医院生殖医学部接受体外受精－胚胎移植治疗的196例高龄患者作为研究对象。本研究方案经郑州大学第二附属医院伦理委员会审核批准， 所有研究对象均自愿参与研究并签署知情同意书。根 据促排卵方案将196例患者分为自然周期方案组、微刺激方案组和拮抗剂方案组。3组患者的年龄、体质量指数、基础促卵泡激素 ( follicle－stimulating hormone，FSH) 值、促黄体生成素 ( luteinizing hormone，LH) 值、雌二醇( estradiol，E2 ) 水平比较，差异无统计学意义( P＞ 0. 05) 。见表1。


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1.2.1治疗方法

促排卵方案


①自然周期方案。于月经周期的第7～9天开始B超检测卵泡发育，卵泡直径≥14mm，每天测尿LH峰，在尿LH阳性或卵泡直径达17～18mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin，HCG) 6000～10000 IU，24h左右取卵。


②微刺激方案。在患者月经周期的第2～3天，检测患者血清基础 FSH、LH、E2激素水平，同时对患者进行阴道B超监测，当患者的子宫内膜厚度≤5mm、双卵巢卵泡直径≤10mm，即开始促排卵。在患者月经第5～9天，口服来曲唑2.5mg /d，第10天注射尿促性腺激素( gonadotropins，Gn) 150～225 IU/d，适时调整Gn用量，当其中1个卵泡平均直径＞18mm，注射HCG 5000～10000U扳机，扳机后的32～36h进行取卵。


③拮抗剂方案。在月经周期第5天注射尿Gn 150～225 IU，用B超监视卵泡，检测血清FSH、LH、E2激素水平，适时调整Gn用量，当最大卵泡平均直径＞14mm，血清E2水平＞400 pg /ml，予以0. 25mg /d拮抗剂思则凯，当其中1个卵泡平均直径＞18mm，或者3个卵泡平均直径＞16mm，注射HCG 5000～10000U扳机，扳机后的32～36h进行取卵。


1.2.2

体外受精－胚胎移植


在阴道B超引导下用 双腔针穿刺取卵，取卵后4h左右予以授精，72h予以胚胎移植，由于患者年龄偏大，可以在移植前予以激光 ·1768· 河南医学研究2018年5月第27卷第10期HENAN MEDICAL ESEＲCH May 2018，Vol．27，No.10辅助孵化，移植后14d抽血和测尿HCG，确定是否生化妊娠，并在移植后35d通过超声检查发现有原始心管搏动确认为临床妊娠成功。


1.3 观察指标 比较3组患者的Gn使用天数、Gn使用支数、获卵数、正常受精率、优质胚胎数、胚胎移植数、周期取消率、移植周期妊娠率和流产率。


1.4 统计学方法 采用SPSS 21. 0统计学软件进行 数据处理，定量资料以( x珋± s) 表示，组间比较采用t检验; 定性资料以率( % ) 表示，组间率的比较采用χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。


2 结果


2.1 Gn使用、胚胎移植情况3组Gn使用天数、使用支数、获卵数、优质胚胎数、胚胎移植数和周期取消率比较，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。微刺激方案组患者Gn使用天数短于拮抗剂方案组、使用支数少于拮抗剂方案组( P＜0. 05) ; 微刺激方案组和拮抗剂方案组获卵数、胚胎移植数、优质胚胎数多于自然周期组，周期取消率低于自然周期组，差异有统计学意义 ( P＜0. 05) 。见表2。


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2.2 移植周期妊娠率和流产率3组患者的妊娠率、 流产率比较，差异无统计学意义( P＞0. 05) 。见表3。


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3 讨论


年龄是影响女性生育的重要因素之一，对体外受精－胚胎移植的临床结局属于独立因素，更是根本因素。高龄女性因为年纪偏大，生育能力明显下降，因此，在体外受精－胚胎移植中得到足够的成熟卵子对女性成功妊娠非常重要。相关研究发现，对于高龄女性，由于卵巢反应性不高，表现为卵子数获得量少，且Gn用量稍多[2]。此外，随着女性年龄的增加，细胞内过氧化物会明显增加，对静止期的第1次减数分裂中的卵子具有破坏作用，影响胚胎的质量，进而影响高龄 患者的临床结局。不同促排卵方案的应用对高龄女性的体外受精－胚胎移植的临床结局影响是不一样的，因此，选取更加合理、有效的方案是目前生殖中心重要的研究课题。


在临床选择助孕方案中，窦卵泡数是最根本也是 最重要的依据，常用的方案包括微刺激方案、GnＲH－a长/短方案、自然周期方案以及拮抗剂方案等。众所周知，与长方案相 比，拮抗剂方案促排卵主要是因为GnＲH拮抗剂可以对内源性促黄体生成素峰起到快速抑制作用，且对垂体脱敏无需求，因此，明显降低了Gn的使用剂量，同时也降低了卵巢过度刺激综合征的发 生风险，但是其应用的缺点在于具有卵泡发育不均一性，卵泡不能同一时间成熟，进而对成熟卵子的数量、质量造成较大影响[3]。自然周期方案对患者来说，操作简单方便，没有使用Gn，很大程度上节省了患者的时间和费用，减轻了患者的痛苦，患者的依从性很好，但周期取消率太高，妊娠结局不甚理想。微刺激方案多应用于卵巢低反应患者，效果明显，临床实践显示， 妊娠率下降的独立因素为Gn临床应用剂量过高，因此，对于卵巢低反应患者增加Gn的剂量对其卵子的质量、卵泡的数量均无明显的改善，且容易增加药物导致的各种副反应。微刺激方案中Gn用量相对较少，且临床的妊娠率和流产率与拮抗剂方案比较，差异无 统计学意义( P＞0. 05) ，因此，微刺激方案在临床中更受到患者的欢迎。此外，赵磐琳等[4]报道微刺激方案主要是将正常生理环境予以模拟状态，更接近自然状 态，因此，可以降低不良反应发生的风险。也有研究认为，自然周期或微刺激方案有更明显的优势，费用少， 促排时间短，患者更易接受[5-7]。但从本研究结果及以往文献发现，自然周期的临床妊娠率较低，如何提高还需进一步研究。还有研究将微刺激方案和拮抗剂方案进行比较，发现获卵数及临床妊娠率差异无统计学河南医学研究2018年5月第27卷第10期HENAN MEDICAL ＲESEAＲCH May 2018，Vol．27，No10 ·1769· 意义[8]。本研究通过选取在郑州大学第二附属医院 生殖医学部接受体外受精－胚胎移植的196例高龄患 者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，3组Gn使用天数、使用支数、获卵数、优质胚胎数、胚胎移植数和周期取消率比较，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。微刺激方案组患者Gn使用天数短于拮抗剂方案组、使用支数少于拮抗剂方案组( P＜0. 05) ; 微刺激方案组 和拮抗剂方案组获卵数、胚胎移植数、优质胚胎数多于自然周期组，周期取消率低于自然周期组，差异有统计学意义( P＜0. 05) 。这与上述观点一致，但是在同等条件下，微刺激方案对卵巢的刺激小、Gn用量少，费用相对较低，临床效益较好。


综上，微刺激方案对卵巢的刺激小、Gn用量少，是 高龄女性在体外受精－胚胎移植治疗中的最佳方案之一，但本研究样本量少，仍需进一步研究。


 参考文献

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