【镜·界】宫腔镜和腹腔镜下的剖宫产瘢痕憩室修复术

剖宫产瘢痕的愈合过程有时并不完整。在这种情况下，子宫瘢痕部位会出现肌层中断。对于子宫前壁下段的这个“裂口”有不同的描述，最常用的术语是“niche”或“isthmocele”。

该病的诊断主要依据临床症状、超声检查及宫腔镜检查。其中，经阴道超声检查与宫腔镜检查对剖宫产瘢痕缺损的诊断具有很高的相关性，这在不同的文献中都有报道。

这种缺损及与之相关的一些临床症状，如月经过多、下腹痛、性交痛、痛经等症状，最早是由Morris使用“剖宫产瘢痕综合症”进行描述。

据统计，剖宫产瘢痕缺损(cesarean scar defect，CSD)的发生率约为24%-56%。根据不同的报道，这种发病率的变化范围较大，这是由于定义和用于诊断缺陷的方法不同所造成的。

这一解剖结构上的缺损和月经后出血的不同程度与其他妇科症状有明显关系，例如痛经、慢性盆腔痛和不孕。

目前已经提出了不同的治疗方法来矫治这种缺损。使用口服避孕药的药物治疗可以减少月经；应用宫腔镜手术有助于引流血液，减少局部蓄积；经腹腔镜或阴道手术修补缺损，尽可能恢复峡部的正常解剖结构。

在进行憩室修补手术时，无论选择何种方法，目的均是治疗经后出血的相关因素。这将会改善患者的临床症状，解决与精子运输障碍相关的不孕问题，并减少慢性炎症，从而改善相关疼痛症状。

宫腔镜剖宫产瘢痕憩室修复术

按照Gubbini的建议，宫腔镜剖宫产瘢痕憩室修复术包括四个步骤。如前文所述，与Fabres所提出的手术方法的不同之处在于同时切除了憩室上下缘的纤维拱形结构。

宫颈管扩张后，通常使用26-27fr的电切镜进行操作。许多学者倾向于使用较小的电切镜，甚至不需要预先扩张宫颈的微型电切镜。预先未行宫颈扩张，则峡部的正常解剖学结构不会发生改变，能更好地识别其自然状态下的缺损，而不会在解剖结构中产生任何人为痕迹。

剖宫产瘢痕憩室修复术的步骤如下：

1-切除下方纤维拱形结构 

切除阻碍经血自然流出的纤维组织。必须切除前方的拱，直至恢复前壁的连续性，使缺损变平，憩室顶端可见。通过切除这些纤维组织，可以防止剖宫产瘢痕憩室成为经血的储存池。

2-切除后方拱形结构 

切除后方的拱形结构可以减少纤维回缩，改善子宫收缩力，这是月经后清洁子宫的重要因素之一。

3-电凝剖宫产瘢痕憩室底部浅表血管 

目的是减少经血和由炎症和血管脆性产生于憩室底部的碎屑，我们须牢记，由于膀胱与憩室顶端接近，不应进行深度电凝。一些学者建议在膀胱内注入亚甲蓝，以便在膀胱穿孔时有所提示。

4- 360º宫颈内消融术

电凝位于子宫峡部水平侧面及后壁围绕缺损的所有炎性组织。这一步骤的目的是破坏这些炎性组织，代之以新的上皮组织。

宫腔镜下的矫正手术简单，对患者来说，是一种微创的方法。目前，当残余子宫肌层厚度大于3mm时选择宫腔镜手术已达成共识，这为避免子宫穿孔及膀胱损伤提供了安全的界限。

腹腔镜剖宫产瘢痕憩室修复术

无论是通过传统的腹腔镜手术还是机器人辅助技术，这种方法的目的都是为了矫治缺损。因此，这是一种不同于仅能改善与憩室相关症状的矫治性或恢复性宫腔镜手术。

这种修复性治疗是基于打开缺损，切除位于边缘的纤维组织，用缝线关闭缺损，以达到完全闭合缺损的目的。

这项手术要遵循的步骤是：

1-定位剖宫产瘢痕憩室并打开膀胱反折腹膜，分离膀胱

此目的是将膀胱与子宫前壁分开，暴露出憩室最薄弱的部分。残留肌层较少的部分对应于缺损的顶端。一般来说，因为有一定程度的纤维化和粘连，故分离困难。这种初始操作的风险是意外打开了膀胱壁，因此是这种方法中最精细的操作。重要的是要有一根膀胱内导管作为参照，或者在膀胱部分充盈的情况下操作。

2-打开剖宫产瘢痕憩室

一旦憩室定位，从一边向另一边直至全部打开。有几种方法可用于准确定位打开的部位。或许最常见的手法是在剖宫产前壁瘢痕憩室的底部置入探针，因为此处肌层组织非常薄弱，用探针尖端简单的加压可使切开的区域凸出。

另一种建议的方法是使用宫腔镜。宫腔镜进入憩室内，腹腔镜下观察透光区有助于定位理想切口的确切位置，这种定位缺损的方法被称为“万圣节的标志（“sign of Halloween"）”。

3-切除纤维组织边缘

目的是切除憩室边缘的纤维瘢痕组织，使其更好愈合。我们在纯切割模式下使用双极电来进行这个操作。

4-关闭切口

多数学者采用双层可吸收缝合线缝合子宫肌层。我们观察到，如果先在切口的角部，然后在缺损中央进行缝合会更容易。缝合两层的目的是为了获得更厚的残留子宫肌层，从而消除先前的缺损。随后关闭反折腹膜。

腹腔镜矫治术需要较高的腹腔镜手术水平和良好的腹腔镜缝合技术，其中最困难的一步是分离膀胱反折腹膜间隙。

目前对于残余子宫肌层厚度小于3mm时选择腹腔镜修补手术已达成共识，因为残余肌层的安全范围很小，如果采用宫腔镜手术就增加了膀胱损伤的机会。

修复方式的选择

治疗剖宫产瘢痕憩室的手术可分为修补缺损并缓解症状或单纯缓解症状。

症状性手术旨在改善与剖宫产瘢痕憩室相关的临床症状，如月经后出血、不孕和疼痛。这种类型的手术主要通过宫腔镜进行操作，其目的不是修补缺损，只是为了改善相关症状。

矫治或修复术的目的是修补缺损，恢复峡部水平的正常解剖结构。这种类型的手术可以通过腹腔镜、机器人、经阴道或联合进行。这些手术的共同点是切开缺损，从边缘切除纤维瘢痕组织，水平关闭缺损。

应该注意的是，并不是所有的剖宫产瘢痕憩室都有临床症状，也不是所有的憩室都与经期延长或不孕有关，手术应该只适用于有症状的病例。

最近，全球宫腔镜大会科学委员会发表了一项协议，其中指出，当残余子宫肌层厚度至少是3mm时，宫腔镜手术是治疗该种疾病适宜且安全的选择。

另外，当残余子宫肌层厚度小于3mm时，选择宫腔镜手术有子宫穿孔和膀胱损伤的风险，应首选腹腔镜、机器人、经阴道或联合手术。