腹腔镜下间隙解剖观察阴道三水平理论的关键解剖结构

【摘要】目的：在宫颈癌腹腔镜手术中观察并验证阴道三水平理论的关键解剖结构，为盆腔器官脱垂患者手术提供依据。

方法：20例宫颈癌患者C型子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术时在腹腔镜下基于自然间隙暴露阴道三水平理论相关解剖结构，观察分析其结构特征及承力方向。

结果：I水平主要的坚韧韧带样结构是子宫骶韧带，其作用力方向在骶骨方向，起主要的顶端固定作用，而主韧带区域主要是血管淋巴管及周围疏松结缔组织，缺乏坚韧结缔组织结构，其连接于髂内血管系统；II水平阴道侧方未发现坚韧结缔组织连接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的边缘，与闭孔内肌筋膜交界，表面光滑，紧贴肛提肌于近阴道中下三分之一交界处融合于阴道筋膜。游离输尿管隧道时可以发现输尿管子宫动脉交叉附近位置前后壁均有致密结缔组织结构，即膀胱宫颈韧带，固定膀胱三角的两个侧角，起自宫颈阴道而终止于膀胱肌层。

结论：肛提肌上方的盆底筋膜韧带支撑主要围绕阴道而成，而肛提肌以上的筋膜韧带结构呈两个平行面，可基于“阴道核心”和“双层吊床”解剖特征进行盆底重建手术设计。

【关键词】腹腔镜检查；阴道/解剖学和组织学；骨盆底/解剖学和组织学；骨盆底/外科学；子宫脱垂/病因

[Abstract]Objective : To observe and verily the key anatomies of Delancey's three levels of vaginal support theory through laparoscopic surgery by space dissection technique.

Methods: The features and stress performance of related anatomies were observed and analyzed in laparoscopic type C hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer by natural space exposures. 

Results: The main ligament-like structure at levelI was the uterosacral ligament, which acted as the main apical fixation in the sacral direction,while the cardinal ligament was mainly composed of vascular system, lymph-vessels and loose connective tissue around them, lacking the tough conneetive issue structures,which was connected to the internal iliae vascular system. There were no strong ligaments connected to the tendinous arch of pelvie fascia (ATFP) at the lateral side of vaginal wall at level I. ATFP was the edge of the superior fascia of pelvic diaphragm,which was bounded by the fascia of the obturator. Its surface was smooth and close to the levator ani muscle and fuses with the vaginal fascia in about one thirds of middle lower segments of the vagina. When the ureter tunnel is separated, dense connetive structures can be found in both anterior and posterior walls near the intersection of the ureter across uterine artery, fixing the bilateral angle of the bladder triangle,starting fom the cervix and vagina and ending in the tunica muscularis vesicae urinariae. 

Conclusion:Based on the laparoscopic anatomy, the pelvic floor fascia ligament support above the levator ani muscle can be considered mainly around the vagina,and fascial ligament above the lev ator ani muscle can be simply considered as two parallel planes forming a“double hammock”structure,which may provide more anatomic data for pelvic floor recons truction. 

[Key words]Laparnscopy;Vagina/anatomy&histology;Pelvic floor/anatomy &histology; Pelvic floor/ surgery; Uterine prolapse/etiology

盆腔器官脱垂是妇科常见疾病之一，严重影响患者生活质量。盆底重建手术是治疗中重度盆腔器官脱垂的重要手段。Petros等^[1-2]认为，筋膜韧带结构破坏是盆腔器官脱垂的直接原因，手术目的是修复受损的韧带筋膜，从而恢复其正常解剖结构。此类手术的策略取决于对盆底解剖结构的认识程度。1992年，Delancey^[3]通过尸体解剖对女性盆底支撑结构进行了研究，他认为，阴道可分为上、中、下（I、II、III）三个水平：I水平主要通过子宫骶韧带及主韧带将阴道顶端悬挂于盆壁，II水平阴道中段连接于盆筋膜腱弓提供水平支持，而III水平的阴道固定于肛提肌会阴体等起到固定阴道下段的作用。现有的盆底重建手术方法大多基于上述阴道三水平的解剖理论，如2014年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发布的《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》中明确指出阴道三水平理论是盆腔器官脱垂重建手术的基础^[4]；2016年德国、瑞士和澳大利亚妇产科学会以及2017年美国妇科泌尿协会关于盆腔器官脱垂的临床指南中的一些治疗策略也基于此^[5-6]。然而，阴道三水平理论中仍有诸多问题尚待解释，如耻骨宫颈筋膜、阴道直肠隔是否存在，阴道旁支持是否存在，主韧带是否为真正的韧带，子宫骶韧带的具体附着位置等，导致手术方式多种多样，操作标准不易控制，手术质量难以保障。进一步的解剖研究是盆底重建手术发展的迫切需要。

由于肛提肌与阴道下段、肛管及尿道的肌肉组织融合形成整体结构^[3]，一般不适合作为盆底修复的层面，因此盆底支撑的可修复关键结构基本位于肛提肌水平之上。腹腔镜间隙手术的发展使我们可以通过间隙解剖获得肛提肌上方结构的直观印象，同时可以在术中通过牵拉相关组织来判断承力方向及强度。本研究在对宫颈癌患者行腹腔镜下C型子宫切除和淋巴结清扫的同时基于间隙解剖暴露部分阴道三水平理论中的关键结构，判断这些结构的形态特征及承力方向，为盆腔器官脱垂重建手术提供依据。

1、对象与方法

1.1对象

2017年7月至2018年8月，共观察因宫颈癌行腹腔镜下C型子宫切除和淋巴结清扫的患者20例，其中浙江省人民医院10例，云南省第一人民医院4例，陆军军医大学第一附属医院3例，河北省沧州市中心医院3例。20例患者的平均年龄为为(50±9)岁(32～66岁)；平均体质指数为(23±4)kg/m²(15.60～34. 80 kg/m²)；平均足月妊娠次数为(2.2±1.0)次(1～4次) ，经阴道分娩0次2例(剖宫产分娩) 1次4例、2次8例、3次3例、4次3例；宫颈癌病理类型为鳞癌19例、腺癌1例；国际妇产科联盟(2009年)临床分期为I B2期5例、IIA1期8例、IIA2期7例。

所有患者均无症状性盆腔器官脱垂，无重度盆腔粘连影响解剖结构的判断，无子宫切除或盆腔腹膜外手术史，无巨大盆腔淋巴结转移影响间隙暴露。所有患者都基于间隙解剖充分打开膀胱侧间隙（A间隙）、直肠侧间隙（B间隙）、冈林间隙（C间隙）、阴道旁间隙（D间隙）、直肠阴道间隙及膀胱阴道间隙（图1）^[7]，暴露主韧带、子宫骶韧带及膀胱宫颈韧带等结构，闭孔淋巴结清扫至暴露闭孔内肌筋膜、盆膈上筋膜、盆筋膜腱弓及骶棘韧带。所有患者对手术知情并同意。

图1 宫颈癌手术几个主要间隙的示意图

1.2腹腔镜手术及解剖方法

采用Karl Storz高清电视腹腔镜进行手术。以自然间隙入路暴露相关结构。首先沿髂外血管外侧打开盆腔腹膜并向内侧牵拉，同时将输尿管从髂血管系统游离并拉至内侧。然后按照宫颈癌手术解剖分别打开A、B间隙至盆底肌肉韧带或髂内静脉表面，打开C间隙表面腹膜后以自然间隙钝性分离达盆底水平，并且与A、B间隙相通。打开膀胱腹膜返折及子宫直肠陷窝腹膜返折，以自然间隙下推膀胱至暴露阴道中上段并充分打开D间隙，下推直肠至近肛提肌水平并同时紧贴子宫骶韧带打开子宫骶韧带内侧间隙。完成淋巴结清扫和间隙游离后自子宫动脉髂内动脉起始部离断并内翻游离至输尿管交叉内侧。淋巴结清扫时先沿髂内动脉及侧脐韧带外侧打开闭孔间隙内侧并直达闭孔内肌、髂尾肌及骶棘韧带水平。以闭孔自然间隙清扫淋巴结至暴露骶棘韧带、尾骨肌及盆筋膜腱弓。暴露盆筋膜腱弓后使用钝性分离腱弓周围结构及髂尾肌表面脂肪组织，并继续往内侧清除阴道中段表面脂肪组织，过程中不破坏坚韧结构。

1.3 观察方法

充分打开A、B间隙后可以观察主韧带，B、C间隙间为输尿管及其系膜，而C间隙和直肠间为子宫骶韧带，A、D间隙之间主要为膀胱宫颈韧带。充分暴露这些韧带后观察这些韧带的形态及质地，可牵拉感受承力方向及强度。闭孔淋巴结清扫完成后，见到从坐骨棘到耻骨内侧面增厚白色线状结构就是盆筋膜腱弓，其上为闭孔内肌筋膜，而其下为盆膈上筋膜。坐骨棘和骶骨之间为骶棘韧带。骶棘韧带上缘为坐骨大孔，其内通过髂内血管分支、骶神经、阴部神经及梨状肌等。沿着盆膈上筋膜向内侧暴露可以见到盆膈上筋膜和阴道壁筋膜之间的关系。

2、结果

2.1  II水平阴道侧方未发现独立结构连接于盆筋膜腱弓，而是阴道壁筋膜在肛提肌水平直接与盆膈上筋膜融合在髂内动脉外侧行闭孔内侧界限游离时发现自然间隙直达盆底，容易暴露闭孔内肌、髂尾肌、髂内血管及其分支，更深部是骶棘韧带，而内侧是膀胱及阴道侧壁（图2A～D）。清扫闭孔淋巴结时沿着闭孔内肌及髂尾肌筋膜表面轻轻推离脂肪组织即可暴露盆筋膜腱弓（图3A、B）。盆筋膜腱弓变异较大，部分患者仅筋膜轻度增厚。所有患者均未发现明确的致密结构连接于盆筋膜腱弓（图3A～H）。暴露盆筋膜腱弓后继续往内侧钝性游离脂肪组织，避免破坏其中的致密结缔组织。这层脂肪之下为髂尾肌及其筋膜，部分患者可以发现在脂肪中间存在单片或多片长短不一的薄片状致密结缔组织（图3B、D、E、G），这些结缔组织与阴道两侧相连接并融合于盆膈上筋膜表面，牵拉阴道时可以发现这部分结构与盆膈上筋膜一起被拉动，而一般情况下切断这些薄片结构并不影响牵拉阴道时的阻力，其阻力主要来自盆膈上筋膜，牵拉阴道时盆膈上筋膜以整体方式被拉动，而盆筋膜腱弓没有独立被牵拉，力量方向主要是前方的耻骨及往后的骶尾骨方向。在清除髂尾肌表面脂肪组织时继续往内容易清除掉阴道中段表面脂肪组织。清除这部分脂肪组织后可以清晰见到阴道中下段周围有坚韧且明显增厚的结缔组织，直接延续于盆膈上筋膜（图4A～F）。在横行离断这个水平的阴道时可以发现阴道两侧壁较厚的致密结缔组织延续于盆膈上筋膜（图4G、H）。

基于这些发现可以认为II水平阴道旁并没有独立的结构连接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的边缘。在肛提肌水平阴道壁筋膜直接与盆膈上筋膜融合，而不是耻骨宫颈筋膜向两侧连接于盆筋膜腱弓。另外在膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙的游离过程中均可以发现疏松的自然间隙（图4E、F）。这个自然间隙之外很难在阴道壁中再找出一个疏松间隙，因此耻骨宫颈筋膜、直肠阴道隔与阴道前后壁筋膜之间没有明确界限，而是作为整体组织并在阴道侧壁融合形成环形结构（图4E～H）。

图2 闭孔内 侧间隙腹腔镜下所见

图3 不同形态的盆筋膜腱弓及其周围组织腹腔镜下所见

图4 阴道 筋膜及盆膈上筋膜腹腔镜下所见

2.2  I水平的主要支持结构是子宫骶韧带，主韧带方向无致密结构

基于传统理论袁主韧带从宫颈、阴道上段开始沿子宫动静脉向盆侧壁越过髂内血管而连接于盆侧壁，形成强壮的宫颈侧方支撑[8]。闭孔淋巴结清扫时发现髂血管外侧与盆壁之间缺乏致密结缔组织连接。宫颈癌手术A、B间隙可以通过钝性分离直达盆底或髂内静脉系统（图5A、B），A、B间隙之间由浅入深暴露子宫动脉、子宫浅静脉及子宫深静脉（图5C～F）。子宫血管靠近髂内部分周围均为疏松结缔组织，缺乏致密的韧带样结构。C间隙在输尿管下方推开后即与B间隙连通（图5A、B），离断子宫动脉及子宫浅静脉后A、B、C间隙及闭孔间隙可以连通成为一个间隙（图5G、H）。因此传统主韧带方向并不存在具有承力作用的韧带结构，子宫静脉在子宫骶韧带子宫颈阴道端穿行于韧带内。宫颈及阴道上段与骨盆壁的唯一强壮韧带连接是子宫骶韧带，其承力点在骶骨方向。继续充分打开膀胱阴道间隙、D间隙、直肠阴道间隙后可观察子宫骶韧带及宫颈阴道侧方结构。自此，可更细致地观察宫颈、阴道中上部、骶棘韧带、子宫骶韧带、主韧带、髂尾肌、尾骨肌、盆筋膜腱弓及阴道短纤维束等各结构之间的关系。去除疏松脂肪组织及髂内静脉周围的疏松组织可以发现，子宫骶韧带为强抗牵拉力的扇形致密结缔组织，子宫深静脉穿出坚韧结缔组织后进入髂内静脉或闭孔静脉，其方向与坚韧的韧带结构成一定夹角而不是重叠（图5G、H）。多数患者这个坚韧的韧带结构（子宫骶韧带）主要部分与骶棘韧带中内侧重叠，所有患者均未发现子宫骶韧带直接连接至坐骨棘（图5C～F）。骶棘韧带中外侧表面去除疏松脂肪组织后可见表面薄层的肌纤维为尾骨肌，也有部分患者大部分肌纤维缺失，直接见骶棘韧带。坐骨棘与宫颈阴道侧壁之间缺乏致密结构连接。所有子宫骶韧带的承力方向均为骶骨，主韧带方向至盆筋膜腱弓均缺乏坚韧结构。

图5 子宫骶韧带及子宫血管周围组织腹腔镜下所见

2.3 膀胱宫颈韧带存在并固定膀胱三角的两侧角

游离输尿管隧道时可以发现输尿管子宫动脉交叉附近位置前后壁均有致密结缔组织结构，这部分致密结缔组织结构即为膀胱宫颈韧带（图6A～D），固定膀胱三角的两个侧角，起自宫颈阴道而终止于膀胱肌层。离断膀胱宫颈韧带后可以连同膀胱提起输尿管。膀胱与主韧带之间组织疏松，但是其中可以见到变异较大的膀胱中静脉，静脉直径及分支数目均存在较大的变异（图5E、F）。

图6 膀胱宫颈韧带腹腔镜下所见

3、讨论

盆底重建手术的最大障碍在于对盆底筋膜韧带生理支撑结构的理解不足。高清腹腔镜的发展及腹腔镜手术技术的成熟带来了基于自然间隙的无血解剖性手术。宫颈癌的C型子宫切除要求紧贴盆底进行宫颈及阴道旁组织切除，为我们直视下观察肛提肌上方的筋膜韧带结构提供了可能。研究已经证实，阴道下段也就是Delancey阴道三水平理论的第III水平与肛提肌融合而没有明确界限，肛提肌的修复目前通常认为不恰当。因此盆底缺陷的修复主要在于I、II水平。阴道三水平盆底解剖理论中I、II水平均在肛提肌之上，而这个部分也是盆底手术的核心。

阴道三水平理论的II水平强调阴道侧方支持，即耻骨宫颈筋膜固定于盆侧壁，特别是强调盆筋膜腱弓的支持^[3,9-10]，但是本研究发现盆筋膜腱弓并无坚韧结构连接于阴道侧面，而仅仅是髂尾肌筋膜和闭孔内肌筋膜交界的位置，是髂尾肌筋膜的边缘。有学者报道采用磁共振三维重建技术也发现在自然状态及最大瓦尔萨尔瓦动作（valsalvamaneuver）时阴道和盆筋膜腱弓并不在一个平面上^[11-12]，这从另一个角度提供了阴道侧壁可能不是固定于盆筋膜腱弓的证据。

在I水平，阴道三水平理论强调主韧带和子宫骶韧带共同起到悬挂顶端的作用。然而在腹腔镜下，本研究发现主韧带仅仅是血管、淋巴管及周围的疏松结缔组织，这个方向未发现有连接于盆侧壁的致密结缔组织束，而子宫骶韧带是强壮的结缔组织束，连接于骶骨方向。如此则将复杂的I水平支持简化为以子宫骶韧带单个结构为核心的支持。Umek等^[13]及谢冰等^[14]采用磁共振三维重建技术分别发现超过85%及96%的子宫骶韧带附着点重叠于骶棘韧带。本研究在腹腔镜下也发现子宫骶韧带的骶骨端与骶棘韧带骶骨端几乎重叠。结合骶棘韧带的骶骨端位置及肛提肌骶骨端的连接位置，我们发现在生理状态下I水平通过子宫骶韧带固定的位置正好接近坐骨棘水平，而这里也是肛提肌和骶棘韧带的骶骨端，有强壮的韧带结构，并且相对远离输尿管和重要的神经。

从腹腔镜下的发现来看，阴道中上段并没有天然界限分为两个部分，阴道上段的主韧带支持不占主要地位，阴道中段的水平支持也没有被证实；而在阴道中下段,也就是阴道三水平理论的II、III水平交界处，可以看到盆膈上筋膜直接融合于阴道壁筋膜。因此，I水平和II水平实际上并没有天然的界限，其间阴道壁筋膜是连续的，而且也没有独立的阴道周围支撑结构，肛提肌上的盆底筋膜韧带支持主要以宫颈阴道为核心。生理状况下，通常阴道前壁短而厚实，后壁宽大且薄弱，阴道中上段接近水平，贴伏于肛提肌平面。结合腹腔镜下肛提肌以上水平的解剖发现，我们认为肛提肌以上水平的盆底筋膜韧带支持有两个筋膜平面：一个是从从耻骨下方的盆膈上筋膜开始到阴道中下交界处融合于阴道壁，经阴道前壁延续至子宫颈，通过双侧子宫骶韧带终止于骶前侧部，大概坐骨棘水平；第二个平面就是盆膈上筋膜，也是从耻骨下缘开始，沿肛提肌延续至骶前筋膜。这两个平面的起点位置相同，而终点位置邻近，形成了肛提肌之上盆底筋膜韧带支持典型的“双层吊床"样结构。阴道后壁则作为双层吊床之间的一个隔层，生理状况下很少受到腹腔压力作用。

“阴道核心”及“双层吊床”观点以新的视角探讨了盆腔器官的解剖基础，对于理解盆腔器官脱垂机制及制订重建手术策略有一定的意义。肛提肌上方的盆底缺陷容易发生在第一层吊床部位。第一层吊床的前部连接于耻骨下缘，这个位置有厚实的盆膈上筋膜，不容易发生缺陷。大多数的缺陷发生于阴道前壁中上段，也就是吊床的床体部位，临床表现为膀胱膨出。而另一个容易发生的盆底缺陷部位是子宫骶韧带，也就是吊床的后吊绳部位，临床表现为顶端脱垂。因此阴道壁修复关键是阴道前璧中上段的修补，后壁生理情况下很少直接受到腹腔压力的影响，单独发生缺陷比较少见。因为后壁先天薄弱，一般也不需要网片加强或强化缝合，只需要缩小膨大部分即可。对于顶端缺陷的修复，生理顶端固定关键结构是子宫骶韧带，子宫骶韧带主体大多同骶棘韧带中内侧部重叠并延续于骶前筋膜，这个位置是顶端支持最符合生理并且相对强壮的位置之一，同时也是相对安全的位点，可认为“黄金三角”（图7A～C），骶丛、阴部神经、阴部内动静脉均在其外侧向坐骨棘方向行走（图7D）。腹腔镜下缝合时在子宫骶韧带中内段内侧沿着韧带方向进出针可以很好地避免影响神经血管。盆膈上筋膜有肛提肌保护很少发生症状性缺陷。建议盆腔器官脱垂患者行广泛子宫切除阴道中上段或者拟行阴道封闭术时，可以在这个水平将阴道前后壁筋膜缝合在一起，封闭第二层吊床的出口。

图7腹腔镜下 盆底修复顶端固定“黄金三角”

本研究从DeLancey尸体解剖发现的阴道三水平理论出发，通过少数病例的腹腔镜下解剖及承力方向检测验证该解剖理论的几个关键结构，发现I、II水平几个关键解剖结构不可证实。基于腹腔镜下解剖发现我们提出了新的解剖理解，但是不同个体间可能存在一定的变异，因此需要在不同年龄、不同分娩史的个体中进一步验证。基于新的解剖理解提出的手术策略也有待大样本临床实践来证实。

志谢  感谢华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)黄翀医生为本文绘制宫颈癌手术几个主要间隙的示意图

参考文献：略

原文阅读：腹腔镜下间隙解剖观察阴道三水平理论的关键解剖结构.pdf