郁琦


正确认识绝经与绝经激素治疗现代观点


郁琦教授：绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退,女性会出现多种绝经相关症状，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长,绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段,需要对该阶段女性进行全面生活方式指导和健康管理。一直以来，女性平均绝经年龄并没有发生什么变化，过去女性平均自然绝经年龄在45-55岁之间，现在依然是。但随着医学的发展，现代人预期寿命延长，新生儿及成年人死亡率下降，过去人生70古来稀，70岁高龄的人自古以来就不多见，而现代人预期寿命70-80岁，处于绝经后期的人群数量增多，女性处于绝经后期的时间延长，可能有1/3的生命在绝经后期中度过。人体的每一个器官都有其价值，在众多器官中，卵巢是全身各个器官最早衰竭的，而卵巢的彻底衰竭使女性进入绝经后期，这就是绝经的本质。


绝经会对女性带来一系列影响生活质量的健康问题，如出汗、潮热、易怒、全身肌肉骨关节痛等绝经相关症状，此外，还会引起骨质疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的发生。绝经激素治疗（MHT）是通过弥补卵巢功能衰竭而采取的一种治疗措施,经过多年实践证实,科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状,绝经早期使用还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。无论在国内还是国外，对于绝经的问题，首先想到的就是补充激素，这种治疗方法已经问世了半个多世纪。在MHT应用于绝经相关症状的始初，大家认为雌激素是一种“神药”，能让女性“永葆青春”，而在后续的临床应用中发现，有子宫者单用雌激素会增加子宫内膜癌的发病风险，而通过加用孕激素后的联合治疗又重新被认为是一种“逆生长”治疗方法。


临床上对绝经激素治疗认知的误区


郁琦教授：对于MHT方面，临床医生认知的误区很多，因此，消除误区，纠正观点是MHT的重点工作。目前临床存在最主要的问题主要有两个方面，第一是对绝经以及卵巢器官衰竭的重视程度不够；第二是对所有的激素都存在恐惧，认为补充激素会导致肥胖、骨质疏松等问题，但实际上这些对激素的恐惧是来自于肾上腺皮质激素，而雌激素却恰恰相反，不仅可以防止骨质疏松、保持体形，反而缺乏情况下才可能发胖；第三是认为补充雌激素会带来各种各样的疾病危险因素，如子宫内膜癌发病风险，不过这个问题已经得到解决，有子宫者同时补充孕激素可以预防子宫内膜癌。


临床医生对MHT存在这些误区的主要原因是对激素认识不足，提升认知十分重要。近期柳叶刀杂志发表的2篇文章显示，激素补充治疗增加了乳腺癌和心脑血管疾病的发生率。但需要注意的是，这两篇文章的作者并非妇产科医生或妇科内分泌医生，他们仅仅是流行病学的研究者，而流行病学研究者的关注点是数字。在2019年妇产科年会上，我在讲课报告中分析了这两篇文章，在第一篇MHT增加乳腺癌发病率的研究中，其应用的激素药物基本上都是目前临床中已经淘汰的药物，也是激素补充治疗领域在20年前就已经有的结论。


而另一篇关于增加心脑血管疾病的文章提出绝经早的女性心血管疾病的发生率明显增加，绝经越早，心血管疾病的发生率就越高，并且文章结论显示，补充雌激素并不能改善这种现象。这一结论又颠覆了大家对激素补充治疗的认识，但值得注意的是，这篇文章的研究中还有一个没被作者重视的结论：早绝经且接受MHT10年以上者，与早绝经但未用MHT或应用MHT小于十年者相比，可显著减少心血管疾病的风险。而这才是该文章最重要的结论。使用MHT十年以上也就意味着应该在绝经早期尽快开始MHT，也符合在本领域早已达成的共识，即绝经早期开始MHT，才能获得对心血管的益处。


虽然如此，这两篇文章的发表依然在绝经治疗领域掀起了很大的波澜，造成很多临床医生对激素补充治疗更加疑惑，因此，我们又要重新开始纠正大家的观念。但值得欣喜的是，国内已经开始重视绝经管理的相关问题，更年期关爱活动、更年期门诊的设立等都在卫健委的推动下逐步开展，甚至在一些大的医院，设立了知名专家的诊室。人口老龄化所带来的问题，需要社会各界的重视，而进行科普教育、疾病知识宣传，是每一位妇科医生应尽的义务和责任。


每年的 10月18日，是世界更年期关爱日，中华医学会妇产科学分会绝经学组也组织全国的医生开展了各种各样的科普活动，以提高大众对更年期的认识。中华医学会妇产科分会全国绝经大会即将于2020年召开，今年5月，我当选为亚太绝经联盟主席，由于世界各国看到了中国在绝经管理方面的进步和努力，2021年亚太地区绝经大会也将在中国召开


我国绝经激素治疗方面的进展


郁琦教授：近年来，我国在MHT方面的进展主要有：1）尽早应用MHT。医生最好的治疗方法是治未病，其次是治小病，最后才是治重病。这和MHT的道理相同，不能等到出现严重骨质疏松、心血管疾病时才开始进行MHT，最好的治疗方法是刚开始绝经而尚未出现一些严重并发症时开始MHT，才是大医治未病。其实中医还有另一个非常重要的理论，就是缺什么补什么，更年期缺乏雌孕激素，及时补充就可以了，不能把这一治疗方法一棒子打死，因噎废食。2）绝经激素治疗领域另一个进步是明确了各种药物的不同。近期柳叶刀杂志发表的两篇文章，研究纳入的都是安宫黄体酮，在保护子宫内膜方面没有问题，但是会增加乳腺癌和心血管疾病的风险，现在除了美国个别医生还在应用这种药物，全世界医生几乎都不再应用。国内绝经学组紧随世界医疗前沿，应用的都是天然孕激素或者替勃龙之类的药物，这些药物对于乳腺都是安全的。虽然国际绝经学会、亚太绝经联盟、国内绝经学组20年前就已经讨论过这方面的问题，但是那些统计学家依然墨守成规，所有误区和风波都是因为没有充分认识到以上两点。我想，未来会加大宣讲力度，避免国内同道们的认知误区。


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【专家简介】郁琦，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。北京协和医院妇产科（学系）副主任，妇科内分泌与生殖中心主任。中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会主任委员，亚太绝经联盟主席，国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编。


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