子宫黏膜下肌瘤


一、会议特色


本次会议是一个日间诊疗新进展的学习活动,主要特色体现在两方面,一是会议主要聚焦于日间手术方面相关的内容,包括日间手术的发展、现状、规范化管理以及对日间手术各种模式的探索。二是对日间手术和快速康复的探讨,二是关注妇科常见疾病的微创治疗方面,包括子宫内膜增生、子宫肌瘤、宫颈机能不全、子宫发育异常等疾病,从妇科微创的角度出发讨论相关的诊治进展问题。


二、子宫黏膜下肌瘤的发病及临床症状


子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤里一个较为特殊的类型,占子宫肌瘤的百分之十左右。因子宫肌瘤的发病机制尚未了解,所以子宫黏膜下肌瘤的发病机制现阶段也无法明确,但对于一些弥漫性的子宫肌瘤患者,遗传因素是主要的。它容易导致患者出现严重的症状,所以受到临床医生的重视。子宫黏膜下肌瘤的临床表现有月经量增多、经期延长、不孕、阴道白带异常。部分患者会出现痛经、下腹盆腔坠胀、疼痛等情况,这是因为子宫会把黏膜下肌瘤当成异物,出现异常的收缩以期排出,导致子宫出现相应的非特异性症状。如果女性月经量变大,可出现继发性贫血症状,甚至急性的大出血、休克;如果子宫黏膜下肌瘤脱出在子宫颈口,会增加感染的风险。


三、子宫黏膜下肌瘤的诊断方法


子宫黏膜下肌瘤一般是通过阴道超声来确诊,传统二维超声对子宫黏膜下肌瘤进行判断时会缺少很多信息,但随着医学的不断进步,超声技术的提高和多种方法的应用,不断提升了对子宫黏膜下肌瘤的评估。


(1)三维超声。通过三维的定位来判断子宫黏膜下肌瘤的位置信息、肌瘤和子宫内膜的关系,以及肌瘤暴露在子宫腔的大小;

(2)注水超声。在一定压力下,判断子宫肌瘤和宫腔之间的关系,有助于术前的评估和手术方案的制定,还可对手术一次性成功的概率进行初步评价;

(3)多普勒超声。可帮助判断子宫黏膜下肌瘤可能存在的血供、肌瘤数目,有助于术中对出血可能性的判断;

(4)宫腔镜检查。能够更加精准的判断子宫黏膜下肌瘤的形态和位置,但如果仅做单一检查,需要考虑宫腔镜器械、消毒、麻醉等费用,成本较高,无法体现其优势价值。

(5)磁共振检查。能够比较好的判断子宫黏膜下肌瘤的个数、位置、类型。未来希望通过磁共振单独对子宫做一个三维成像,使患者更好的理解手术治疗策略,让手术医生掌握更多的黏膜下肌瘤信息,对手术有初步的预估。

目前推荐多普勒超声联合磁共振检查。


四、子宫黏膜下肌瘤的治疗方式选择


从疗效和并发症等角度来看,治疗方式的选择需要考虑两方面,一是患者是否有生育需求,二是要根据术前的评估制定完善的手术治疗方案。

如黏膜下肌瘤分类为0型,且完全脱出于子宫内,可通过宫腔镜手术进行治疗。常用的手术方式有电切手术、冷刀切除术。对这部分患者来说,手术的困难在于肌瘤的大小,直径大于5公分以上肌瘤不易取出,可通过切碎、剪开、旋切、刨削组织的方式把肌瘤切块取出。直径小于3公分的肌瘤手术相对较容易。

对于Ⅰ型和Ⅱ型的子宫黏膜下肌瘤,应该考虑尽量保护患者的子宫内膜,可通过剪刀或电切把表层的内膜切开,然后沿着假包膜向两侧的深层肌层切入,边切边凝可见的营养支血管,同时经静脉给予缩宫素促使子宫收缩导致肌瘤更多地压迫暴露于子宫腔,尽可能把肌瘤完整取出。如果肌瘤很小,也可以直接电切或切开包膜后用抓钳钳出。如果肌瘤体积过大而且离浆膜层非常近的肌瘤,在手术时需要腹腔镜的辅助监视,防止子宫穿孔等并发症的发生。

对于宫底部、宫角部的子宫黏膜下肌瘤,推荐采用带操作孔的宫腔镜器械,比如HEOS等,使用剪刀、抓钳等器械精准处理。对于侧壁的黏膜下肌瘤,可以采用子宫组织旋切系统,对于扩宫困难、缩小瘤体等方面具有一定的优势。妇科医生可以根据具体的情况采用多种方式组合解决。


我们结合巴西学者的研究,纳入了子宫黏膜下肌瘤的位置、蒂部宽度、类型、是否多发、是否脱出宫口等多个指标,改良了STEP-W的子宫黏膜下肌瘤的术前评分法,可以比较准确地预估手术难度和花费时间,同时提高了子宫黏膜下肌瘤一次手术完全剔除的成功率。

在实施手术后建议使用防粘连制剂防止或减少术后子宫腔粘连的发生。


【专家简介】黄秀峰,主任医师,毕业于浙江大学医学院。主要研究方向为子宫内膜异位症的临床和基础,妇科微创治疗。曾在英国伦敦瑞廷顿医院进行阴道镜专科培训,在澳大利亚昆士兰大学玛特医院妇科肿瘤和妇科内镜的临床专业培训,在德国基尔大学附属医院妇产科做访问学者。目前为浙江省医学会妇产科分会青年委员会副主任委员,浙江省子宫内膜异位症学组委员兼秘书,妇科内镜学组青年委员。


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