先天性纤维蛋白原缺乏症是一种罕见的出血性疾病，发病率为百万分之一，根据纤维蛋白原的缺乏程度，可分为低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症。此类患者在妇产科较为罕见，该疾病与严重的产科并发症相关，成功妊娠者极为罕见，本病例患者在孕期无任何干预情况下，妊娠至7月龄，治疗产科并发症时发现该病症。

  

病例介绍：


患者XX,主因:“发现附件包4月，间断腹痛1月”来我院治疗。


体查：体温36．7℃ 脉搏96次/分 呼吸21次/分 血压115/84 mmHg，腹平软，耻骨联合上3cm可见一长约13cm横行手术瘢痕，脐部及麦氏点及反麦氏点分别可见1cm陈旧性瘢痕。


专科情况：外阴发育正常，充血，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，伸展度好，白带量中，色白，有异味。子宫前位，宫颈光滑，肥大，子宫正常大小，活动度可，无压痛，于左侧附件区可触及一直径约5cm的包块，呈囊性，表面光滑，无压痛，活动度可，与子宫无明显粘连。右侧附件区未触及明显异常，双下肢异常粗壮。


辅助检查：B超提示：左侧卵巢囊肿，多发。子宫前位，形态如常，大小约49mm*50mm*42mm，宫壁光滑，宫体组织回声均匀，宫内膜厚度7mm，左侧附件区可探及60cm*40cm、41cm*36cm囊性暗区，边界清，透声佳，右侧附件未见异常。


心电图示：窦性心动过速，心率122次/分，下壁、前侧壁ST改变。


患者平时月经规律，量中，于2011年11月因“先兆早产、产前出血”行“剖宫产术”时发现“先天性低纤维蛋白原血症”；遗传型异常纤维蛋白原血症相关基因突变分析报告提示：该标本共测出 FGA、FGB和FGG三个基因的7处突变位点，其中c.16A>G；p.11e6Va1在异常纤维蛋白原血症者中检出过，而c.991A>G;p.Thr331Ala为FGA基因的单核苷酸多态性位点；c.567C>T；p.Ser189Ser为FGB基因的同义突变，不引起氨基酸的改变，目前认为无病理意义；其余4处突变目前均未检常到相关文献或数据库报道，临床意义暂不明确。


凝血因子活性测定提示：凝血因子II活性：71%，凝血因子V活性:54.2%,凝血因子VIII活性:13.6%，凝血酶原时间：20.2s，活化部分凝血凝血活酶时间，51.4s。


2017年9月因“先兆流产”大出血行“双侧子宫动脉结扎术及双侧输卵管结扎术”；分别于2018年5月、2019年1月“黄体破裂”行“腹腔镜卵巢修补术”；本次因“卵巢囊肿；外阴炎；阴道炎”入院，入院后化验大生化、乙肝三系、传染病三项、电解质、空腹血糖、C-反应蛋白均未见异常，凝血四项：PT；18.9s，FIB-C:5.08mg/dL，D-二聚体9.03mg/L，阴道炎联合筛查：炎症，给予中药熏洗外阴、阴道放药治疗，盆腔炎中药封包外敷治疗。


于月经第二天复查B超提示：宫腔积液；左侧卵巢囊肿，多发；子宫前位，形态如常，大小约54mm*53mm*47mm，宫壁光滑，宫体组织回声均匀，宫内可探及前后径3mm液性暗区，左侧附件区可探及50cm*41cm、46cm*36cm囊性暗区，边界清，透声佳，右侧附件未见异常，卵巢囊肿较前减小。


讨论：


遗传性异常纤维蛋白原血症，又称遗传性无（低)纤维蛋白原血症，是一组因纤维蛋白原( fibrinogen，FIB)低下导致的遗传性出血性疾病，自1920年首例病例报道以来，已发现约150例病例。


临床出血表现异质性大，主要与EGA、FGB和FGG这三种基因突变有关，该患者2条基因呈杂合状态，一条正常，另外一条异常。无论是无纤维蛋白原血症或是低纤维蛋白原血症，纤溶系统和其他的凝血途径都完全正常，机体中不应存在任何使凝血机制激活、纤维蛋白原消耗或降解的情况。


另外，位于4号染色体上的纤维蛋白原基因所包含的3个独立的基因α、β和γ在无纤维蛋白原血症的患者中都存在，导致无纤维蛋白原血症的分子机制尚不十分清楚。


无纤维蛋白原血症为常染色体隐性遗传性疾病。许多病例都是由于近亲婚姻所导致，追问病史，该患者父母并非近亲结婚。无纤维蛋白原血症多在婴儿期因脐带根部出血不止而得以诊断，而此患者因“先兆早产、产前出血”行“剖宫产术”时发现“先天性无纤维蛋白原血症”，该病症成功妊娠极为罕见，且该患者孕期无任何干预情况下，妊娠至7月龄，更为罕见。


虽然无纤维蛋白原血症的患者的血液不能正常的凝固，但是，却很少发生出血，该患者平时无消化道出血、黏膜出血、经血过多等表现，但近1年易出现黄体破裂出血，曾先后2次因“黄体破裂出血”给予补充纤维蛋白原、冷沉淀或新鲜冰冻血浆行手术治疗，术后给予妈富隆抑制排卵治疗。


该患者本次主因卵巢囊肿伴腹痛入院治疗， 给予保守治疗后囊肿较前减少，腹痛较前减轻，但并未缓解。有专家认为可以给予“复方口服避孕药”治疗，但根据世界著名妇产科、流行性病学专家Grimes教授，就“使用口服避孕药治疗卵巢囊肿”专题研究指出：应用复方口服避孕药治疗功能性卵巢囊肿虽然已经在临床上被广泛使用，但实际上并无治疗效果。


对于临床诊断为“功能性卵巢囊肿”的病例，可以观察2-3个月经周期，待其自行消退；如果囊肿持续存在、或者增大、或者伴有疼痛，则需要手术治疗。


综上所述，若该患者再次出现黄体破裂或囊肿持续存在、或者增大、或者伴有疼痛，可行双侧附件切除术，术后给予激素替代治疗。


你在临床中遇到过此类患者吗？又是如何处理的呢？欢迎各位同道文末留言参与讨论！


参考文献：

Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. 


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