摘要 本共识是我国新生儿专家第三次针对新生儿败血症制定的专家共识。根据临床研究新认识,结合国外权威性指南,区分了早发败血症与晚发败血症的诊断治疗,对非特异性检查指标值进行更新,规范了抗菌药物应用及预防措施。

新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病,其在存活新生儿中的发病率为4.5‰~9.7‰[1]。1986年及2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组分别制定"新生儿败血症诊断标准初步方案""新生儿败血症诊疗方案"[2,3]。近年来,病原谱发生变化,如B族链球菌(group B streptococcus,GBS)在早发败血症(early-onset sepsis,EOS)中检出有增高趋势[4];国内外专家对非特异性检查在新生儿败血症中指导价值的认识有所改变;在抗菌药物使用的观念、时机上也发生了变化。因此,中华医学会儿科学分会新生儿学组及中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会于2016年5月成立共识制定工作组,历经3年,全面检索并评价相关文献,并经过多轮专家函审及会议讨论,结合我国实际国情制定"新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019版)"。本共识旨在进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗,帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使用及停用指征。


一、定义

脓毒症(sepsis)是指各种病原体(包括细菌、病毒、原虫等)感染所引起的全身炎症反应综合征,其中血液(或者脑脊液等无菌腔隙)能培养出致病菌(包括细菌和真菌)引起的全身炎症反应综合征称败血症(septicemia)。细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体,另外,在临床实践中,新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌性脓毒症(bacteria sepsis),同时为了与前两版方案保持一致,因此,本共识将沿用败血症这个词,主要讨论细菌性脓毒症这部分内容。


根据发病时间,新生儿败血症又被分为EOS及晚发败血症(late-onset sepsis,LOS)。EOS一般发病时间≤3日龄,LOS一般>3日龄[5]。由于EOS与LOS在高危因素、致病菌乃至治疗上都有差别,故本共识将分别阐述。

二、新生儿败血症的危险因素

(一)EOS

大多系母体病原菌垂直传播(产前或产时感染)。


1.早产和(或)低出生体重儿:

早产和(或)低出生体重儿是EOS最重要的危险因素。胎龄越小、出生体重越低,风险越大。在美国,出生体重>2 500 g的新生儿EOS发病率为0.57‰;出生体重1 500~2 500 g的新生儿EOS发病率则为1.38‰;而出生体重<1 500 g的极低出生体重儿发病率高达10.96‰[6]


2.胎膜早破(premature rupture of fetal membranes,PROM)≥18 h:

PROM常常伴随着早产,79%的EOS患儿母亲有PROM≥18 h的病史[7]。一方面,PROM可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现;另一方面或为病原菌的入侵提供了机会,PROM的母体羊膜腔微生物检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出率的2.3倍。若羊膜腔内检出GBS,EOS发生的概率为20%,如伴发PROM且母体产时没有预防性使用抗菌药物,EOS发生概率将上升到33%~50%[8]


3.羊膜腔内感染:

包括羊水、胎盘、绒毛膜感染,在临床上主要是指绒毛膜羊膜炎。患或不患绒毛膜羊膜炎的母亲,新生儿患EOS的概率相差4.5倍[7,9]。绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热,临床通常以母亲体温>38 ℃为基本诊断条件,且同时具备下述中的2项即可诊断:母亲白细胞计数>15×109/L;母亲心率>100次/min;胎儿心动过速(>160次/min);母亲子宫触痛,羊水浑浊或发臭[5]


(二)LOS

系院内感染和社区获得性感染。


1.早产和(或)低出生体重儿:

与EOS相似,早产和(或)低出生体重儿是LOS首要的危险因素。出生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1/3,在超低出生体重儿中LOS发生率为30%~40%,胎龄越小,体重越低,其发病率越高[10,11,12]。出生胎龄越小、体重越轻的新生儿住院时间越长,发生院内感染的风险越大。


2.有创诊疗措施:

机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及肠外营养等都是LOS明确的危险因素,这些有创操作增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性[10,12]


3.不合理应用抗菌药物:

延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOS的高危因素[13]


4.不恰当的新生儿处理:

在中国部分欠发达地区,仍有一些新生儿处理不当,如不洁处理脐带、挑"马牙"、挤乳房、挤痈疖等,都是LOS重要的高危因素。

三、病原菌

细菌谱因地区不同而有差异,在西方发达国家或地区,EOS常见的病原为GBS及大肠埃希菌,而在国内则以肠杆菌属为主(如大肠埃希菌),但近年来GBS有逐渐增多的趋势,李斯特菌虽然检出率不高,但其致死率及并发症发生率极高;对于LOS,国外以凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus,CONS)主要是表皮葡萄球菌为最多,多见于早产儿,尤其长期动脉或静脉置管者。国内的LOS除CONS外,金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染[14];气管插管机械通气患儿以革兰阴性(gram negative,G-)菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见[12,15]


四、新生儿败血症的临床表现

新生儿败血症临床表现多样,详见表1。部分EOS患儿临床表现不典型(尤其是早产儿),刚出生时无明显症状,但很快出现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡,此时临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查。


五、实验室检查


(一)病原学检查

1.血培养:

是诊断败血症的金标准,然而出结果时间慢,一般至少需要2 d;敏感度低,EOS患儿尤其低,生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低。根据He等[18]的研究发现,在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制,导致血培养敏感度更差,故要求每次抽血量不少于1 ml[5]


2.尿培养:

需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本,仅用于LOS的病原学诊断[5]


3.核酸检测:

随着分子生物学的发展,越来越多的检测病原体核酸,如检测细菌16 S rRNA基因的PCR试剂盒用于临床。


(二)血液非特异性检查

1.白细胞计数:

采血时间一般应等到6小时龄以后(EOS)或起病6 h以后(LOS),白细胞计数为6小时龄~3日龄≥30×10