美国妇产科学会（ACOG）围手术期路径： 术后快速康复（ERAS）指南

建议和结论

（1）ERAS实施目的是使患者在围手术期维持正常生理状态，从而在不增加术后并发症或再入院的情况下优化患者结局。

（2）ERAS实施的目标是通过多因素共同参与来减少手术应激带来的不良后果，当这些因素结合在一起时，就形成了一个全面的围手术期管理方案。

（3）ERAS的基本原则包括以下几点：术前宣教和营养策略，包括避免围手术期长时间禁食；围手术期的综合评估，包括局部麻醉方式和非阿片类镇痛方法、体液平衡和维持正常体温；促进术后康复策略，包括早期活动和适当的血栓预防。

（4）ERAS实施的益处包括缩短住院时间，减少术后疼痛和镇痛的需要，加快恢复肠道功能，减少并发症和再入院率，提高患者满意度。实施ERAS并没有显示出增加再入院率、死亡率或再手术率。

（5）考虑采用ERAS的机构应仔细检查其自身的基础设施和病人在术前和术后护理阶段的流向。

（6）为了使ERAS具有可持续性，它应该作为一种标准的保健模式植入到卫生保健系统。

（7）ERAS是一项综合性的工作，只有将ERAS的多个环节一起实施，才能取得预期效果。

（8）推荐鼓励各机构大力实施ERAS。

前言

单纯子宫切除术是各医院手术室最常见的妇科手术之一（1）。通过基于循证的围手术期和术后护理方案的实施，可以减少手术应激，促进术后康复，改善患者体验。传统的围手术期护理包括肠道准备、午夜后停止进食、大量使用麻醉药、病人自控镇痛、延长肠道和卧床休息、使用鼻胃管或引流管，以及逐步恢复进食。然而，许多这些常见干预措施并不是基于证据的，他们的经常使用并不能促进愈合和恢复(2)。有鉴于此，以优化患者结局为目标的ERAS应运而生，它通过引入数据支持的干预措施，已被证明可减少手术应激或帮助身体缓解这种应激的负面影响(2)。ERAS的基本原则包括以下几点：

1、术前宣教和营养策略：包括避免围手术期长时间禁食。

2、围手术期综合评估，包括注重局部麻醉和非阿片类镇痛方法，体液平衡，维持正常体温。

3、促进术后康复策略，包括早期活动和适当的血栓预防措施（表1）。

背景介绍

众所周知，手术应激诱发分解增强致心脏需求增加，相关组织缺氧，增加胰岛素抵抗，受损的凝血系统，改变肺和胃肠道功能（3）。这种反应会导致器官功能障碍，增加发病率和延迟手术恢复（4）。延迟术后恢复的后果可能包括院内感染，静脉血栓栓塞（VTE）的发展，长期生活质量的下降，增加健康保健开支。

ERAS以维持围手术期正常生理状态为目标，从而在不增加术后并发症或再入院的情况下优化患者结局。通过多种因素的结合，形成一个综合的围手术期管理方案，从而达到降低手术应激，帮助身体通过ERAS路径减轻手术应激带来的不良后果。ERAS是一项综合性的计划，如果将ERAS路径的各组成部分一起实施，就能取得预期效果。对6项随机对照试验的荟萃分析表明，在结直肠手术患者中应用ERAS路径17个组成部分中的至少4个，就可以缩短住院时间2天以上，并降低50%并发症的发生率（6-12）。

第一个开展ERAS路径的专业是结直肠外科。当在妇科良恶性肿瘤手术（无论是开放或微创手术）中实施ERAS时，结果令人鼓舞（13-19）。ERAS的优点包括更短的住院时间(16、20、21)，更少的术后疼痛和镇痛的需要，更快地恢复肠道功能，更好的术后并发症和再入院率，更高的患者满意度（22）。实施ERAS并没有显示出增加再入院率、死亡率或再手术率（20，21）。

多项研究还表明实施ERAS可显著节约医疗成本。在一项队列研究中50位患者因良性病变接受经阴道子宫切除术并实施ERAS路径（与之前没有实施ERAS的50名经阴道子宫切除术患者比较），住院时间减少了50%以上，患者24小时出院率增加了5倍。值得注意的是，在这项研究中，术前病人宣教是由一家有组织的“妇科学校”提供的。患者在手术前接受1小时的宣教（一次最多10人），视听材料和问答环节相结合。即使增加了正式的宣教课程和新聘请的“快速康复”护士专家，ERAS也能节省近10%的医疗成本（17）。然而，开展妇科手术的机构之间的ERAS协议存在差异；因此需要制定标准化、循证和专门的指南（16,23）。

缩略词：BMI：身体质量指数；IV：静脉内的；NG：鼻饲的；NSAIDS：非甾体抗炎药；OOB：下床活动；OR：手术室； PCA：镇痛泵。这只是对实施ERAS建议考虑的因素，不同医院、不同手术有所差异。

术前ERAS组成

术前管理计划与风险评估

病人的参与和参与度是关键，而且患者的宣教与预后改善具有相关性(6)。宣教应从首次术前访视开始，解释ERAS的合理性及探讨患者的预期。个体化的宣教材料有助于和患者交流ERAS的预期目标，帮助患者了解他们在自我护理中发挥的积极作用。术前风险评估应包括鉴别吸烟和饮酒、超重状态和肥胖、贫血和睡眠呼吸暂停。在选择适当的术前和术后护理时应考虑这些因素。围手术期是外科医生影响患者行为和鼓励戒烟的重要机遇期。戒烟后4-8周内，与吸烟相关的伤口愈合不良减少，肺功能改善（24）。尽管戒烟的好处随戒烟时间延长成比例地增加，但人们一直担心手术前短期戒烟是否有害，新的研究表明围手术期短期戒烟对身体没有伤害（25-27）。关于饮酒危害的数据虽然是有限的，但已经表明每天饮酒3-4杯的患者（被认为是“危险饮酒”）与每天饮酒0-2杯的患者相比，其并发症发生率可能升高50%（包括出血、心律失常、伤口愈合不良、入住ICU）。对于那些每天饮酒五杯或更多的患者，他们的并发症发生率增加到2-4倍。2012年一项Cochrane综述表明，术前强化的戒酒干预可以显著地降低并发症发生率（29）。

讨论预期的住院时间对于获得患者适当的支持和管理患者对手术期望值是至关重要的。应该向患者提供与所期望的手术团队和麻醉团队讨论手术计划和疼痛控制的机会。指定专业从事ERAS护理的护士可能会有帮助（30）。成功实施ERAS计划的重要的策略是各方的积极参与。除了与患者合作外，一个成功的ERAS实施，其核心是各学科团队的合作，包括手术医生，术前护士，麻醉医师，办公室护士和其他重要的工作人员（Fig1）。

适当的风险分层是促进手术康复的重要组成部分。Caprini VTE风险评估模型和Rogers评分可用于提供个人风险评估，尽管需要针对特定患者群体更广泛地验证模型（31，32）。全身激素治疗和口服避孕药的使用增加静脉血栓栓塞的风险，但总体风险仍然相当低。目前还没有资料证明术前停止激素治疗会降低术后静脉血栓栓塞的发生率，因此不应推荐这种做法。在使用复方口服避孕药的妇女中，血栓形成前凝血因子的变化在停药4-6周后仍会持续，在大手术前1个月或更长时间停用口服避孕药需要考虑到意外怀孕的真实风险。在腹腔镜输卵管节育术或其他简单外科手术前，认为没必要停止口服复合避孕药。在目前口服避孕药患者中，如果他们经过大外科手术有额外风险导致静脉血栓栓塞，则应考虑肝素预防（33）。最后一点，术前贫血与术后并发症和死亡率相关，应该积极识别和纠正（21）。

饮食及肠道准备

ERAS术前阶段的目标是让患者获得身体所需的能量，以适应手术带来的高代谢需求。传统的手术禁食会消耗肝糖原，并与新陈代谢受损和胰岛素抵抗增加有关，已被证明对围手术期结果有不利影响。与传统的“不吃任何东西”策略相比，ERAS通过减少术前禁食时间和在非糖尿病患者中添加碳水化合物饮料来避免脱水。这种策略在结直肠手术前已被证明可以减少口渴和焦虑，减少术后的胰岛素抵抗，最终缩短住院时间和提高患者满意度（30, 34, 35）。来自麻醉专业的文献数据表明，在术前2小时内摄入透明液体并不会增加胃内容物，降低胃液PH值，或者增加并发症发生率（23）。因此，麻醉诱导前2小时可进透明液体，6小时前可进食固体食物。多学科方法的整合对于确保手术团队所有成员接受和遵守这些指导方针是很重要的。

术前机械清理肠道能够改善手术结局的证据是有限的。2011年Cochrane回顾了20项随机试验，5805名患者接受了结直肠手术，结果显示接受或者未接受机械肠道准备的两组患者在伤口感染或吻合口瘘发生率方面没有差异（36）。虽有研究表明口服抗生素联合肠道准备可降低感染和吻合口瘘的发生率（37-39），但其他数据并没有显示出显著差异（40）。机械肠道准备也被作为一种在腹腔镜手术中改善手术视野的方法。但在一项随机对照试验中，146名妇女被分配到腹腔镜下子宫切除术，无论是否进行了机械肠道准备，在视觉效果上被评为“良好”或“优秀”的手术中，没有显示出任何差异（41）。此外，机械肠道准备对病人来讲是费时、昂贵和不愉快的。医疗机构应该对患者采取个性化管理，对于那些位置和大小都非常明确的良性病变，手术医生和患者共同决策是值得推荐的(36)。

术中ERAS的方法

减少感染风险

手术尽可能地采取微创方法，尽可能的采取小切口(30)。子宫切除术归类为清洁-污染的手术，患者应给予覆盖皮肤、阴道和肠道细菌的广谱抗生素(23,42)。对于不涉及泌尿生殖系统或消化系统污染的腹腔镜手术，无需抗生素预防(23)。皮肤切开前60分钟内静脉注射抗生素。阿莫西林 -克拉维酸和头孢唑林对涉及到术后感染常见的细菌提供了适当的抗生素覆盖，尽管阿莫西林-克拉维酸对厌氧菌更有效(43)。严重β-内酰胺过敏的患者可以联合使用克林霉素和庆大霉素或喹诺酮类药物，如环丙沙星(23)。

卫生保健人员应知晓其机构的抗生素抗菌谱，以确定所选择的抗生素在当地能够有效覆盖可能的致病菌。对于手术时间长的，在手术中额外使用所选抗生素的剂量，建议在整个手术过程中保持适当的水平，用药间隔为药物半衰期的两倍（从术前给药开始计算，而不是从手术开始计算）。肥胖患者（BMI≥30）应增加预防性抗生素的剂量，在失血过多的外科手术病例中，给予第二剂预防性抗生素可能是合适的(44)。尽管大多数指南并没有明确定义失血多少算“过多”，但有数据显示当失血超过1500 ml时，需要给予额外剂量的头孢唑林(44)。

如果没有禁忌症(45)，术前备皮建议使用含酒精的制剂。酒精氯己定是一个合适的选择。皮肤消毒剂应按照它们制造商的说明来应用。酒精氯己定的擦洗（轻柔，反复的来回划动）时间对于的潮湿部位（腹股沟褶皱和外阴）应持续2分钟，对于干燥部位（腹部）应持续30秒，并允许干燥3分钟(46)。如果使用聚维酮碘擦洗腹部，推荐的擦洗时间要长达5分钟(47)。然后用毛巾将消毒剂擦干，并在手术部位涂上聚维酮碘溶液，在铺手术单前应让其干燥2分钟(47)。在子宫切除或阴道手术前，应使用4%的葡萄糖酸氯己定或聚维酮碘进行阴道清洗(44)。目前只有聚维酮碘制剂是FDA批准用于阴道手术部位消毒的，虽然含有低浓度酒精（如4%）的葡萄糖酸氯己定溶液没有适应症，但作为阴道手术准备制剂是安全有效的，可以作为碘过敏或某些外科医生偏好时的碘制剂的替代品使用。如果需要脱毛，电动修剪比剃须更可取(23)。任何必要的脱毛都应在手术前立即进行。

图1.复杂的手术环境。 (Modified fram Ergina PL,Cook JA, Blazeby JM, Boutron I, Clavien PA, Reeves BC, et al. Challenges inevaluating surgical innovation. Lancet 2009:374:1097-104)

疼痛管理

阿片类药物的使用与术后恶心呕吐、肠功能损害、卧床时间延长、肺部并发症增加有关，以上所有症状都会导致康复拖延还让患者对手术经历产生负面印象。尽管有些情况下正确的阿片类药物使用对于术后控制疼痛是合适的，但是阿片类药物乱用的流行以及药物分流都使我们逐渐把更多的注意力放在发展可替代的、逐步的和多模式以及无阿片类药物使用的疼痛治疗策略上。作为阿片类药物的可替代药品，酮咯酸对于控制术后疼痛是有效的而且不会增加术后出血状况（48）。在女性经腹全子宫切除术中，预先给药策略（比如术前给患者药物治疗）包括扑热息痛和对乙酰氨基酚、加巴喷丁、非甾体类抗炎药物以及环氧合酶-2抑制剂都表现出对总麻醉剂用量需求的降低而且改善了术后疼痛以及患者满意度得分。在外科手术过程中，和常规的麻醉相比硬膜外和脊椎麻醉策略降低了总体死亡率以及术后并发症，包括静脉血栓栓塞、失血、肺炎、呼吸抑制、心肌梗塞、肾衰竭（50），尽管这样的策略会限制下地活动。另外，硬膜外和脊椎麻醉策略并不适用于所有手术。腹横肌平面阻滞（通常简称为TAP），是注射到腹横肌筋膜层面的局部麻醉，在一些研究中，同样可以有效降低腹腔镜手术患者以及腹部全子宫切除术的女性术后阿片类药物的使用（51, 52）。在一项妇科腹腔镜手术随机对照实验中，在平均术后疼痛得分上腹横肌平面阻滞并没有显示统计上的显著差异（53）。

术后尽量减少使用阿片类药物的策略降低了术后恶心呕吐、肠功能损害、卧床时间延长、肺发病率（54）。该给药方案包括定期给予乙酰氨基酚、加巴喷丁、非甾体类抗炎药物。对阴式子宫切除术来说，宫旁神经阻滞或鞘内吗啡可能会有用。对于普通的开腹妇科手术，脊椎麻醉或胸硬膜外麻醉可在术后使用。脂质体布比卡因是一种作用可达72-96小时的长效麻醉剂，用于伤口浸润麻醉也可以作为一种止痛方法（2）；但是还需要更多数据证明使用这种方法的优势。止吐药也要一起用来抵抗术后恶心和呕吐。

术中液体平衡和低体温的预防

术中血容量的关注以及低体温的预防是非常重要的，麻醉团队和手术团队的通力合作非常必要。补液过多可能导致电解质异常、耽误肠功能恢复、肺充血，而血容量过低可以导致心输出量和携氧能力下降。此外，即便轻微的低体温（体核温度降低1℃）也会刺激机体产生肾上腺类固醇和儿茶酚胺，从而导致伤口感染、心律失常以及失血等并发症发生率的增加。

引流管的使用

术中使用的引流管应在术后尽早移除。鼻胃、腹部、阴道引流管的常规使用妨碍下地活动，增加并发症，延长住院时间，没多少证据证明他们是有益的（55）。阴道填塞会导致患者不适并且限制下床活动，而后者对预防静脉血栓栓塞很重要（30）。手术中鼻胃管的正确使用（尽可能避免使用）不会增加吻合口漏，可以减少肺部并发症并且似乎可以缩短住院时间（30）。如果术中使用导尿管，术后24小时内拔除会减少感染风险并缩短住院时间（30）。值得注意的是，进行盆腔手术的女性，比如腹腔镜全子宫切除术或者其他长时间的腹腔镜手术，有术后排尿困难的风险，如果有临床表现应在排尿后监测残余量（30）。

术后ERAS组成部分

早下床活动及血栓预防

尽早下床活动是术后管理的重中之重。早活动可以避免身体机能失调，降低血栓栓塞并发症，降低胰岛素抵抗，进而能缩短住院时间（2）。早下床活动的益处可以在患者术前给予宣教，并且逐级的、多模式的有效镇痛给药方案可以减少对全身麻醉的依赖。对于有静脉血栓栓塞风险的患者，Caprini评分和Rogers评分可以为患者提供更详细的危险分层（表2）。不管风险大小，所有术后的患者都要注意血栓预防，具体措施包括早下床活动，间断性气压治疗、尺寸合适的抗血栓弹力袜以及低分子量肝素使用。对于腹盆腔恶性肿瘤而开腹手术的患者应给与更长的预防时间（28天）。

营养和液体平衡

强调提早进食的方案（24小时内恢复基本膳食），需要时可以用泻药，能够促进肠功能更早恢复而且改善患者满意度。如有可能，术后饮水进食应该在手术当天开始。咀嚼口香糖可以降低术后肠梗阻的发生率，可以考虑使用（54）。对于能够进食的病人，静脉注射液基本不需要，因此静脉注射液在术后24小时内应停止。恢复进食后高能蛋白饮品可以加到膳食食谱中来确保蛋白质和能量的补充。如果静脉注射液必须继续使用的话，每小时的总使用量应保持在不超过1.2ml/kg，以防容量超负荷。使用平衡的晶体溶液比如乳酸林格氏液比较好。大剂量0.9%生理盐水的使用会增加高氯代谢性酸中毒的风险（54）。

患者血糖水平应保持在180mg/dL（10mmol/L）到200mg/dL（11.1mmol/L）之间（54）。围手术期的高血糖症或者血糖水平高于180-200mg/dL，术后感染、住院时间延长以及手术后死亡率等不良临床结局增加（56）。因为低血糖症相关的有害因素可能导致癫痫、脑损伤、心律失常发病率增加，因此理想的血糖目标范围仍有争议。患有糖尿病和术后高血糖症的女性在维持术后血糖水平低于139mg/dL（7.7mmol/L）时，手术部位感染率降低了35%（56），因此术后血糖可以对患者给予选择性的更加严格控制。血糖水平高于这个范围值应该使用胰岛素同时定期监测血糖（54）。有很多不同的方案可以达到控制血糖的目的，但没有数据证明哪一种方案更优。

出院

患者达到出院标准即可出院。出院标准包括下床活动、口服止痛药后足够的疼痛控制以及饮食恢复。医院应提供书面信息，包括手术团队告知的注意事项、康复建议以及紧急联系信息。肠胃排气（放屁）在出院前不是必须的。针对不同患者给予特殊指导。阻塞性睡眠呼吸暂停患者要给予特别的关注并提供应对术后并发症风险增加的出院指南（31）。值得注意的是，术后ERAS的实施没有增加再入院率和初级保健工作者的工作负担。（30）

ERAS实施原则

ERAS体现的是综合性的干预措施，而其成功实施依赖于多种ERAS原则的相互协调。ERAS项目的实施可能需要临床干预有大变化而且支持临床系统。考虑采用ERAS制度的医院应仔细检测他们自己的基础设施以及患者在术前及术后护理阶段的分流。为保证ERAS计划可持续发展，它必须作为护理的标准模型整合到到医疗服务系统中。决定成功的因素包括如下：

Ø  基于内部数据对患者结局的评估和干预措施的精炼。

Ø  临床的领导能力起重要作用

Ø  ERAS团队各成员之间应该相互尊重并有团队意识。应该视患者为伙伴。

Ø  企业文化应该是强调安全和质量，不惧指责。

总结

ERAS原则遵循手术管理的循证学方法，对传统手术学提出了挑战。ERAS的使用可以改善术后恢复，缩短住院时间，提高患者满意度，并能降低住院费用。不管妇科开放或微创手术，还是良性或恶性手术，ERAS均有益处。手术团队各部门的配合是ERAS成功施行的关键。ERAS在妇科护理各领域有效开展可以改善护理质量提高卫生保健服务能力，强烈推荐在各医疗机构实施。

ModifiedfromGouldMK,GarciaDA,WrenSM,KaranicolasPJ,ArcelusJI,HeitJA,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidencebasedclinicalpracticeguidelines[publishederratumappearsinChest2012;141:1369].Chest2012;141suppl:e227S–77S.Availableat:http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60125–1/abstract.RetrievedApril12,2018.