【摘要】  目的  探讨腹腔镜下保守手术在促排卵治疗后发生卵巢扭转的可行性及结局。方法  回顾性分析了2012年1月至2017年12月收治在我院的被确诊为促排卵治疗后发生卵巢扭转的患者共12例，均行腹腔镜下卵巢复位手术，术后通过超声检测患侧卵巢的血流信号、卵泡发育、基础内分泌等，了解患者卵巢功能恢复的预后状况。结果  所有患者均无并发症，术后随访超声及实验室检测均未提示卵巢功能下降。所有病例平均发病时间20.7小时，卵巢平均直径约11cm，平均扭转560度，12例患者中有5例是行IVF助孕促排卵过程中发生卵巢扭转，3例为IVF-ET术后2～4天，4例为自然周期促排卵，其中3例合并卵巢畸胎瘤，1例合并输卵管系膜囊肿。保守手术后，2例患者妊娠，5例患者继续IVF取卵，并行全胚冷冻，3个月后解冻移植妊娠3例，自然妊娠2例，均已足月分娩。结论  促排卵导致卵巢增大是发生卵巢扭转的高危因素，尤其是合并卵巢囊肿或是IVF过程中超促排卵，通过腹腔镜保守手术可以保护患者的生育能力，且并未增加并发症。


【关键词】  促排卵,卵巢扭转,腹腔镜扭转复位


Treatment and prognosis of ovarian torsion after ovulation induction therapy


[Abstract]


Objective:To explore the feasibility and outcome of ovarian torsion after ovulation induction by laparoscopic conservative surgery.

Method:A retrospective analysis was made of 12 patients diagnosed as ovarian torsion after ovulation induction therapy in our hospital from January 2012 to December 2017,all patients underwent laparoscopic ovarian reduction surgery,The prognosis of ovarian function recovery was evaluated by ultrasonographic examination of ovarian blood flow signals, follicular development and basic endocrine.

Result:There were no complications in all the patients. Follow-up ultrasound and laboratory tests did not indicate the decline of ovarian function.The average onset time of all cases was 20.7 hours, the average diameter of ovary was about 11 cm, and the average torsion was 560 degrees.Ovarian torsion occurred in 5 of 12 cases during IVF-assisted pregnancy and ovulation induction, 3 cases 2-4 days after IVF-ET, 4 cases spontaneous cycle ovulation induction, of which 3 cases were complicated with ovarian teratoma and 1 case with mesosalpinal cyst.After conservative surgery, 2 cases were pregnant, 5 cases continued IVF egg collection and whole embryo cryopreservation, 3 cases were thawed and transplanted after 3 months, 2 cases were natural pregnancies, all of them had full-term delivery.Conclusion:Ovarian enlargement caused by ovulation induction is a high risk factor for ovarian torsion, especially in the process of ovarian cyst or IVF. Laparoscopic conservative surgery can protect the fertility of patients without increasing complications.


Key words:Ovulation induction;Ovarian torsion;Laparoscopic torsional reduction


卵巢扭转是指卵巢血管蒂部分或完全旋转导致卵巢淋巴管、静脉血流和动脉灌注梗阻而引起的一系列病理学改变和临床表现。 正常女性卵巢扭转发生率约1/5 000，“ 试管婴儿” 超排卵治疗后卵巢扭转的发病率升高5 倍，约为0.1%[1]， 以妊娠后多见， 且常发生于妊娠 12 周内。


教科书及相关文献报道多数为卵巢存在囊肿，而且体积或质量较大，重心不稳，最常见的为卵巢畸胎瘤[2-4]，而本文主要分析了在促排卵过程中由于卵巢体积增大，患者体位突然改变发生卵巢扭转，通过腹腔镜下卵巢复位手术而保护了育龄期女性的生育能力，其预后良好，值得大家认识到该手术方式的优势。


材料和方法：


一、一般资料

收集2012年1月～2017年12月收入邢台不孕不育专科医院的急腹症患者，术前考虑卵巢扭转，经过腹腔镜探查得以证实并行卵巢复位术治疗的患者共12 例。所有患者均因体位改变后发生剧烈腹痛而入院。患者年龄26～35 岁（平均29.5岁），发病时间4～72 h（平均20.7 h）。5 例是行IVF助孕促排卵过程中，3 例为IVF-ET后2～4 天，4例为外院自然周期促排卵过程中突发腹痛，转诊我院。其中3 例合并卵巢畸胎瘤，1 例合并输卵管系膜囊肿，8 例术前超声提示患侧卵巢未见明显血流信号，4 例提示患侧卵巢血流信号明显减少，卵巢最大直径6～15 cm（平均11 cm）。


二、研究方法  

腹腔镜术中观察卵巢扭转度数、卵巢质地及颜色、卵巢最大直径、卵巢复位后颜色改变等。所有患者采用静脉全身麻醉，气管插管。取脐上1 cm的位置作为进镜口，双侧下腹部及耻骨联合上正中位置共3 个操作孔，气腹压力保持在12～14 mmHg，进腹后观察患侧附件，观察卵巢扭转度数、质地和颜色， 12 例患者均在发病后4～72 h行腹腔镜手术治疗，1 例患者行手法复位后症状稍缓解，但超声仍提示卵巢血流信号减少，且腹痛时间已有36 h，患者有强烈保留卵巢的意愿，即采取腹腔镜手术治疗。4 例自然周期促排卵患者中有3例合并卵巢畸胎瘤，卵巢直径约6～8 cm；1 例合并输卵管系膜囊肿，囊肿直径约5 cm，术中行卵巢复位手术，并剥除囊肿组织；8 例IVF助孕患者由于使用大量的促排卵药，卵巢体积较正常增大约2～3 倍，且多个卵泡发育，卵巢扭转后淤血严重，质脆，表面有破口，复位困难，缓慢复位卵巢后，持续观察卵巢蒂部颜色转变约20～30 min，术后抗炎对症治疗。5 例患者继续行IVF助孕，取卵后并行全胚冷冻，其中3 例发生了轻～中度的卵巢过度刺激综合征，2 例妊娠患者均发生了中度的卵巢过度刺激综合征。术后第1、3 个月进行超声多普勒检测患侧卵巢体积及血供恢复情况，两次月经后行基础内分泌激素水平检测，追踪生育状况。


结   果：


一、所有患者均无严重并发症发生，且术后超声提示及实验室检测均未提示卵巢功能下降，患者发病时间、扭转度数、卵巢直径及其他指标见表1。


表1  4例自然周期促排卵患者基本资料


二、8 例IVF助孕的患者有3例卵巢扭转发生在ET后2-4 天，其中2 例在术后发生妊娠，未进行卵巢功能评估，孕期检测患侧卵巢血流信号正常，已足月分娩，术后1 个月4 例自然周期促排卵患者的患侧卵巢体积正常，血流信号正常，6 例IVF助孕促排卵患者的患侧卵巢体积较大，分析与其术后穿刺取卵形成多个滤泡囊肿有关，血流信号正常，术后3个月10 例患者均行基础激素检查及超声检查，提示卵巢功能正常。3 例患者在术后3个月后解冻移植妊娠，2 例患者在术后半年自然妊娠，均已足月分娩。见表2


表2 8例IVF周期促排卵患者基本资料



讨  论


本组资料中，12 例患者均在体位改变后发生一侧下腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状，大多为晨起小便后，另有剧烈活动后发生。8 例为IVF-ET助孕的患者，由于不孕症发病率的升高，接受IVF助孕的患者也逐年上升，而随之因为促排卵导致的卵巢扭转发生率也明显增高。促排卵治疗后由于卵巢体积增大，多个卵泡发育形成滤泡囊肿, 继而形成黄体囊肿,使卵巢呈囊实性改变, 比重分布不均匀，成为卵巢扭转的诱因。尤其 PCOS 患者，由于促排卵治疗前即有卵巢囊性增大，近似圆形，质地偏硬，加之促性腺激素的应用使卵巢进一步增大，质地不均，易发生扭转[5-7]。 本资料中8例患者是在IVF-ET过程中发生卵巢扭转，其中5例为PCOS患者，并且术后发生了轻～中度的卵巢过度刺激综合征，3 例患者合并卵巢畸胎瘤，1 例合并输卵管系膜囊肿，是导致卵巢扭转的主要因素，在促排卵过程中卵巢增大加上体位改变是诱因。


目前，有报道指出关于卵巢囊肿蒂扭转后经过腹腔镜下囊肿剔除+复位术的可行性。唐龙国[8]收集了32 例卵巢肿瘤蒂扭转经腹腔镜下复位手术，术后无一例严重并发症发生；韦伟等[9]报道了16 例腹腔镜下保守手术成功患者，均无明显并发症，且无卵巢功能下降表现。而本资料中所有患者均为促排卵后发生卵巢扭转。促排卵的患者本身就有强烈的生育要求，尤其是行IVF-ET助孕的患者。而当这部分患者发生卵巢扭转时，更要考虑保留卵巢及其功能的重要性。本资料12 例患者均行腹腔镜下卵巢复位手术，且术后无血栓脱落等严重并发症发生。McGovrn等[10]报道了979 例附件扭转的患者，仅有2 例术后发生了血栓，且都发生在附件切除的患者，由此分析，卵巢切除并不能避免血栓栓塞的发生，而扭转复位并不一定会增加血栓栓塞的风险。


12 例患者卵巢扭转的度数为360 º～1080 º，平均560 º，发病时间4～72 h，平均20.7 h。术中卵巢均呈黑紫色，有5 例患者卵巢复位后，颜色逐渐改变，恢复血运，表面可见毛细血管走形，余术中观察至30 min未见卵巢颜色明显改变，术后3 个月进行基础内分泌检查及超声测定卵巢血流及窦卵泡来评估卵巢功能，指标均未提示卵巢功能下降。这与目前研究相符，卵巢扭转后静脉回流受阻，发生淤血、缺血，表现为黑紫色，虽然静脉回流受阻，但动脉血流不一定完全闭锁，而肉眼观察到的卵巢黑紫色并不能说明卵巢组织已经完全坏死，给予保留后约有88%-100%的卵巢组织能恢复功能[3,11-12]，而反映卵巢储备功能的窦卵泡数并不因为附件扭转的复位治疗而受到损害,腹腔镜下卵巢扭转复位手术能够较好的保护患者的生育力及内分泌功能[8,13]。本研究中5例患者在卵巢复位术后，仍继续进行了取卵术，且获得了一定数量的卵子，而由于患者术后时间短，还不能完全预测手术是否成功，均行全胚冷冻。


复位手术的难点在于促排卵后卵巢异常增大，盆腔内空间小，多个卵泡发育，卵巢缺血后张力增大，囊腔内形成积血块，卵巢表面多个破裂口，质地糟脆，要想将卵巢钳夹复位是非常困难的。而且复位后，随着卵巢血流的恢复，破口处开始出血，如果按照普通的缝扎或者电凝止血，都会使卵巢组织丢失。，笔者的经验是双极电凝只针对表浅的出血，不宜大面积烧灼。因为卵巢质脆，电凝过程中卵巢组织易附着于双极钳从而被带走，往往会越凝出血范围越大。对于囊腔内的渗血可以采用止血纱布填充，可以起到快速止血且不损伤卵巢组织的效果。而术中是否能够使用止血药物是有疑问的，因为本身复位后担心有血栓形成，术后可能需要使用抗凝药物，如果术中出血使用止血药物与之是相互矛盾的。


保留卵巢并恢复其功能在育龄期女性显的更重要，尤其是在促排卵过程中发生卵巢扭转，均为不孕症的患者，如果都进行“一刀切”，患者不但没有达到生育的目的，反而损失了非常重要的器官，对于患者是难以接受的。所以，针对这部分患者的手术方式的选择要更加谨慎。腹腔镜下卵巢复位是首选的手术方式，发病时间，术中观察卵巢扭转度数、卵巢颜色是我们做出临床决策的重要参考因素，但并不能凭此判定卵巢是否坏死，最终仍要根据血流的恢复情况来判断[14-15]。

结合实际病例情况，我们总结了几点与手术相关的经验：① 在术前做好充分沟通，尽量保留患侧卵巢的功能，如果术中短时间内不能判断是否已经坏死，可在充分告知的情况下，先行卵巢复位，术后加强随访，及时检查其血流恢复情况，必要时可二次手术切除患侧卵巢；② 术后可继续进行IVF相关治疗，安排合适的取卵时间，患侧卵巢的卵泡也尽量全部进行抽吸，一方面可以增加获卵数，另一方面可以缩小卵巢体积，降低再次扭转的风险；③ 如术中不能完全评估卵巢是否可以恢复正常，取卵后可将胚胎全部冷冻，必要时再二次手术切除卵巢。


对有生育要求者，不应该盲目恐惧复位后血栓脱落风险而放弃挽救卵巢。腹腔镜手术技术越来越成熟，尤其在生殖手术方面的优势更加显著。对怀疑卵巢扭转的患者，应首先选择腹腔镜探查确诊，并进行相应的卵巢复位。可能由于本文样本量偏小，并未发现该手术的不足之处。但需明确充分地进行术前及术中沟通，患者及家属的知情同意以及术后严密随访尤为重要。

  

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张淑玲简介

主治医师，毕业于天津医科大学，邢台市医学会妇产科专业委员会委员，邢台市妇科微创专业委员会委员，2003年从事不孕症专业的诊疗工作，擅长妇科内分泌疾病的诊治、不孕症相关疾病的诊断与治疗，保护生育功能的生殖微创手术等。