化疗这把双刃剑,用or不用?

【专家简介】张师前,博士,教授,山东大学齐鲁医院妇产科主任医师,博士研究生导师,全国优秀科技工作者,山东省人民政府妇女儿童智库专家、山东省优秀科技工作者,国家卫计委∙医学参考报妇产科频道执行主编,中国优生科学协会肿瘤生殖学分会侯任主任委员,中国医师协会微无创妇科肿瘤专业委员会主任委员,中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员,中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员,中国医药教育协会妇科专业委员会常委暨宫颈病变分会副主任委员,中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常务委员,中国老年医学会妇科分会常务委员,山东省疼痛医学会副会长、妇产科专业委员会主任委员,山东省妇科肿瘤康复分会主任委员,山东省老年医学会妇科专业委员会主任委员,山东中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员,山东省抗癌协会理事、妇科肿瘤分会副主任委员,山东省医师协会《医师论坛∙当代妇产科》副总编,《妇产与遗传》常务编委、《Obstet Gynecol》中文版、《中国实用妇科与产科杂志》等编委。参与国家自然基金2项,主持山东省自然科学基金等省部级科研课题4项,近5年发表学术论文60余篇。主编国家“十.五”“十一.五”“十二.五” 中华医学会规划视听教材11部,参编专业著作9部。获省部级、厅局级技进步奖15项。参与制定国家妇产科领域的专家共识或指南11项。运营专业微信服务号:张师前。


一、一期中低危子宫内膜癌的治疗方法


张师前教授:目前引入国内的相关指南指出,小于2cm,位于浅肌层,呈中高分化的低危子宫内膜癌患者可不进行淋巴结切除,但实际情况是部分患者有较低淋巴结转移的概率。子宫内膜癌治疗指南的制定均来源于RCT的依据,不同指南的文献依据基本一致,但不同社团对文献的理解不同,因而对于中高危患者手术后处理方案也有所不同。如:FIGO2018年指出,对中高危患者的后续治疗,如果判定为一期中高危的患者,建议做观察或阴道后装放疗或盆腔外照射疗,不采用化疗;NCCN2019指南则去除了肿瘤大小2cm这一高危因素,不将大于2cm作为高位因素之一,现高危因素只有深度大于1/2、分化程度差、血管脉管间隙阳性三种,后续治疗是观察或阴道后装放疗加(或)盆腔外照射疗;ESMO和ESGO内容相对更详细严谨,包含了年龄、肿瘤大小、血管脉管间隙、浸润深度等高危因素,提出采用阴道后装放疗和盆腔外照射疗。以上指南均没有提出一期中高危的患者需要化疗,但临床中有部分医生在手术后放疗过渡期会采取化疗,其治疗依据是 JSGO(日本妇科肿瘤学会)的三个RCT 实验结果,其推荐使用铂类和阿霉素或铂类联合紫杉醇进行治疗,JSGO对中危组患者推荐化疗,低危组也是不推荐。


对于不同的学术组织,一期中高危子宫内膜癌的治疗指南几乎是一致的,但是否采用化疗分歧虽然不大,但具体到临床工作,则需要考虑肿瘤是全身性疾病的问题,有研究对部分一期子宫内膜癌患者做外周ctDNA时发现循环中有癌细胞的存在,所以对于一期中高危患者是否采用化疗还需要进一步的临床实验。就目前形势来说,主流指南推荐不化疗,但仍有个别组织推荐,这体现了医学的不确定性。我认为在有指南的前提下,我们既要依靠指南、依赖指南,也要灵活运用指南。


二、化疗用药选择


张师前教授:日本指南推荐使用铂类联合阿霉素、铂类联合紫杉醇,甚至联合阿霉素或环磷酰胺等化疗药物。这些方案孰优孰劣目前仍不清楚,所以如果要选择化疗,仍要按照传统的方案,以铂类联合阿霉素治疗为主,但要强调的是必须建立严格的界定。对于一期中高危的患者,特别是低分化的患者,化疗有理论学的基础,但临床中的应用结果如何尚待观察。此外,传统的子宫内膜癌的组织学二分类法,随着对分子生物学的认识,或可被分子分型所取代,精确的分子分型的意义在于,基因组信息可以为疾病筛查以及早期监测提供关键信息;全面了解子宫内膜癌:将基因组学与临床病理特点结合,在发病机制方面深入理解子宫内膜癌;指导靶向治疗;有助于鉴别诊断:如高级别子宫内膜癌与浆液性癌的鉴别;完善子宫内膜癌的预后信息;为术后辅助放化疗的实施提供参考信息。为此,子宫内膜癌的临床研究任重道远,需进行多中心的观察、临床研究,可能会给化疗带来机会,也可能会使部分患者通过化疗受益。


三、化疗并发症的影响


张师前教授:化疗是一把双刃剑,在治疗的同时也会带来不良反应,影响病人的生活质量,特别是骨髓抑制、胃肠道的反应、脱发等。在临床中患者家属往往只关注患者切身体验,不重视化疗的远期贡献,但医生更关注化疗对人体疾病的总体影响。如果子宫内膜癌患者具有化疗的指征,医生应将副作用控制到最低,同时,规范的、足量的、足周期的应用化疗,作为子宫内膜癌补充治疗的重要手段。


化疗的副作用是可逆的、暂时的。临床中多见的副作用可通过药物、康复治疗等方法解决。因此,化疗的副作用不是临床医生关注的第一要素,重要的是化疗带来的长久获益,但还需重视持续时间长的并发症,如:手足综合征(HFS)、外周神经末梢病变等症状,均可能给患者带来长久的影响,所以说化疗要规范、足量,但不能滥用。


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