启动绝经激素治疗（MHT）是否适用于心血管疾病高危或既往心梗患者争议不断，基于WHI研究的再分析，认为个体的病理生理状态( 如有无心血管危险因素) 、年龄及绝经年限等与MHT的某些结局可能相关，“时间窗”理论逐渐形成，国内外指南的推荐越来越清晰。



2016年第15届世界更年期大会（IMS）上，主题辩论提出使用“心血管年龄“（CV 年龄）而不是生理年龄，全面准确地评估MHT风险和获益，以促进治疗决策，观点发表在2017年北美绝经协会官方期刊《Menopause》5。


“CV年龄”这一术语过去一直在使用，主要是指冠状动脉斑块的发展，是决定局灶性冠状动脉狭窄并最终导致急性冠状动脉综合征发展的主要因素。基于10年CV发病危险是计算心血管年龄常用模型5。



中国人的10年CV危险评估
中国科学院院士、阜外医院顾东风教授团队开展的中国人群心血管病的10 年风险预测研究（China-PAR），覆盖我国南北方、城乡地区的人群，总样本超过12.7万人，最长随访时间超过23年，建立了适合中国人的心血管病风险评估的China-PAR模型，如果心血管病10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，研究结果2016年发表在著名医学期刊《Circulation》6。


中国人心血管病风险评估流程


基于这项研究成果，还开发了“心脑血管风险”手机App 评估工具，可供医生和患者免费使用。通过输入年龄、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病等综合指标数据，便能计算出10年后个人心血管发病风险7。


2017年由胡大一、韩雅玲、刘梅林等心血管疾病专家牵头发布的《中国女性心血管疾病预防专家共识》建议根据女性CVD 危险因素及危险分层制定个体干预措施8。


2019年发布的《中国心血管病风险评估和管理指南》权威推荐使用China-PAR模型，在成年人中开展个体化心血管风险的评估和分层，用以指导心血管病的防治工作7。


启动MHT为什么要评估CV危险？
MHT启动时机影响其心血管效应，即“时机假说”。在动脉粥样硬化疾病进程的早期，雌激素对内皮发挥保护作用并阻碍斑块形成。如血管动脉粥样硬化斑块已形成，雌激素导致斑块侵蚀或破裂，触发血栓形成和急性冠脉事件5。


雌激素对早期和晚期动脉粥样硬化的不同影响9

10年CV危险评估——指导MHT治疗决策
2015年美国内分泌协会（ACE）绝经症状治疗的临床实践指南推荐，根据时间窗和基线心血管疾病危险的综合评估，制定个体化MHT方案10。


注：*：高危包括已知的心梗、卒中、周围动脉疾病等。


综上，“时间窗”（年龄<60岁或绝经10年内）启动MHT并不是“一刀切“的治疗方案，需根据女性CVD 危险因素及危险分层，制定个体化方案。高危患者应避免使用MHT。


参考文献：
1.de Villiers TJ, et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric. 2016;19(4):313-5.
2.NAMS. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2017, 24(7): 728-753.
3.Cobin RH, Goodman NF, AACE Reproductive Endocrinology Scientific Committee. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT ON MENOPAUSE-2017 UPDATE. Endocr Pract. 2017,23(7):869-880.
4.中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(11):729-739.
5.Santen RJ, et al. Use of cardiovascular age for assessing risks and benefits of menopausal hormone therapy. Menopause. 2017, 24(5):589-595.
6.Yang X, et al. Predicting the 10-Year Risks of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Chinese Population: The China-PAR Project (Prediction for ASCVD Risk in China). Circulation. 2016 Nov 8;134(19):1430-1440.
7.中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会. 中国心血管病风险评估和管理指南. 中华预防医学杂志, 2019, 53(1):13-35.
8.中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会, 中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组. 中国女性心血管疾病预防专家共识. 中华内科杂志,2017,56( 06 ): 472-476.
9.Mendelsohn ME, et al. Molecular and cellular basis of cardiovascular gender differences. Science. 2005, 308(5728):1583-7.
10.Stuenkel CA, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015, 100(11):3975-4011.


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