绝经是妇女生殖能力停止的时间,此时妇女的卵巢功能停止体内的性激素水平变化,同时身体发生许多生理变化。绝经是一个自然现象,但绝经后的低雌激素状况将会给这些妇女带来许多的生理和心理不适,包括围绝经时期的潮热、失眠、盗汗、情绪波动以及长期雌激素缺乏产生的退行性病变如心血管疾病、骨质疏松症和泌尿生殖道萎缩问题。妇女的平均绝经年龄为50岁。随着人类寿命的延长,妇女在绝经后要生活很长时间,几乎占生命的1 /3时间,因此预防和治疗雌激素缺乏带来的健康问题是非常重要的。目前,大多数研究支持激素替代治疗( homone replacem en t therapy,HRT )能够缓解围绝经期症状,具有预防和减少绝经后妇女骨质疏松症的作用。妇女在围绝经和绝经后进行HRT 不仅减少有关疾病的发生,而且有利于改善和提高妇女在老年时期的生活质量。但事实上仅少数妇女接受和使用HRT,能够坚持使用的妇女更少,其主要原因与妇女尤其是中老年妇女对HRT 的认识程度密切相关,从而决定了她们是否开始用药、用药的依从性以及对HRT 不良反应的重视和接受程度。现将妇女对HRT的看法及有关健康教育进行阐述如下。
1 绝经和绝经有关疾病
绝经是妇女卵巢功能衰竭的表现,预示妇女生育功能的停止。事实上,绝经是发生在妇女一生中的阶段性正常生理现象,在绝经前后的妇女会出现一些不适和症状,除月经紊乱的症状外还有潮热盗汗、情绪不稳定、烦躁不安、易怒、睡眠障碍、心悸等血管舒缩和精神症状。而且,由于绝经症候群的影响,妇女常常出现心理和认知功能( 如记忆力下降、注意力不集中、阅读障碍、情绪低落等)的障碍,加之此时各种社会、环境和家庭生活等因素的干扰,妇女在围绝经期和绝经后易发生抑郁症。除生殖道外,机体有许多组织和器官受到雌激素的作用如乳房、皮肤、骨骼、眼睛、脑、心血管等。妇女绝经后长期的雌激素缺乏与骨质疏松症、泌尿生殖不适和(或)相关疾病的发生发展密切相关,与心血管疾病、老年痴呆等疾病也存在一定程度的关联。
绝经症候群发生的频率和严重程度与妇女的种族、宗教、文化背景、文化程度和社会经济状况密切相关。此外,与妇女的生活环境、工作压力等因素也不可分割。例如: 围绝经期出现的血管舒缩症状,是绝经的常见和特征性表现,其发生在西方发达国家为50%左右,而在亚洲仅10% ~ 20% 的妇女出现这些症状。
2 HRT的历史和现状
HRT作为绝经后低雌激素状况的激素补充,经历了数10年临床治疗经验和资料的积累,HRT 仍然是中老年妇女缓解绝经症状的有效治疗方案。HRT采用雌激素配伍孕激素的方案,不仅改善机体的激素状况和绝经症状,而且对预防低雌激素相关的疾病非常重要。HRT适用于具有绝经症状和( 或)患有骨质疏松症或有骨折病史的老年妇女,或有发生骨质疏松症的高危人群如绝经年龄早、吸烟、运动少等。
HRT始于20世纪50 年代,开始仅采用单一雌激素给药,故又称为雌激素替代治疗( estrog en replacem ent therapy,ERT ),后来发现使用ERT妇女的子宫内膜癌发生率有了明显增高。因此,对存有子宫的妇女不再采用ERT而更改为含有雌、孕激素的HRT方案。这样,子宫内膜癌的发生率有了明显降低,与未使用HRT的同龄妇女相比无明显差异。但是,由于HRT对凝血方面存在一定影响,故具有血栓性疾病病史和(或) 家族史的妇女,应慎用HRT。对于血栓性疾病急性期、有激素依赖性肿瘤、肝肾功能不良、不明原因阴道出血等疾病或症状的妇女,不宜服用HRT。在20世纪的90年代,许多研究发现: HRT的雌激素能够改善血脂,升高高密度脂蛋白胆固醇,而使低密度脂蛋白胆固醇水平降低,因此HRT 曾被用于冠心病的一级预防。但近年来的大规模前瞻性研究结果发现,HRT并不能预防心血管疾病的发生,心血管疾病的风险还有明显增加,可能与HRT 中的孕激素有关。HRT使用的孕激素主要是醋酸甲羟孕酮,后者能够抵消雌激素对血脂的有益作用。因此,如何能既达到预防子宫内膜癌的发生,又不增加对血管系统的不利影响,是目前HRT 临床研究观察的重点内容,这包括提倡绝经早期采用HRT; 采用低剂量HRT 方案及适当的用药时限等,从而使妇女最大获益而承受最少风险。
3 妇女对HRT的认识和接受性
妇女对HRT的认识和接受性,不仅反映了不同文化对绝经的认识和应对措施,而且在很大程度上影响了HRT 的广泛性应用。根据研究,不同国家和地区由于文化背景、宗教信仰和社会经济状况的差异,对HRT 的接受性存在很大的差别。在亚洲地区,HRT 的应用率一般为10%或更低,尽管HRT在西方发达国家的应用程度和接受性较高,但也存在一些问题,尤其是使用的持续性。许多学者认识到,妇女开始和终止使用HRT,在很大程度取决于妇女对HRT 的认识和接受性。最近的许多研究也阐明了妇女对HRT 的态度在HRT 使用中占有重要地位,在正在使用和曾使用过HRT 的妇女中也是如此。
其实,除对HRT的认识,对HRT 的知情程度、应用途径和连贯性以及妇女对HRT的满意程度也影响其使用情况,即使在发达的美国,HRT的使用率也仅为15% ~ 54%,且依从性低,其主要原因系HRT的不良反应(如阴道出血、乳房胀痛) 和缺乏健康教育。Phelan等对1076名中老年妇女进行的问卷调查发现,38%的妇女对HRT 持支持态度,而29%的妇女反对使用HRT,33%的妇女保持中立,生活背景明显影响其态度,在受教育程度高、自然绝经前被切除子宫、存在中到重度血管舒缩症状( 潮热盗汗)及目前使用HRT的妇女中,支持HRT的妇女比例明显高于其他妇女。妇女在社会活动情况也影响其HRT的态度,近2年看过妇科医师,并得到过有关HRT治疗的正确信息者,对HRT的接受性高。此外,喜爱运动的妇女对H ET多为支持态度,而年龄较大的妇女( > 60岁)对HRT持反对和中人们普遍认为: HRT的使用情况取决于妇女的态度和对HRT的接受性。事实上,决定是否使用HRT 无论对绝经妇女本人还是对医务人员来说,均是个困难的决策,或者说医师必须权衡HRT的益处和其风险以及有关不良反应,这些问题会影响医务人员的推荐力度和妇女使用HRT 的连贯性。Kap lan等研究了医务人员对HRT的态度和绝经后接受HRT 的情况,发现66% 的医务人员为无禁忌证的绝经后妇女推荐HRT,11%的医师要考虑患者的年龄和绝经年限。88%的医师声称他们极力劝说那些无症状又对HRT无兴趣的妇女使用HRT,这与医师们何时完成其住院医师培训以及其本人对HRT的看法无关,仅仅与服用者有无HRT 禁忌证和治疗计划有关。但有趣的是,不同专业的医师们推荐HRT的比例存在差异,绝经专业医师的推荐率低于生殖内分泌不孕医师和妇科围产儿科医师,可能与非绝经专业医师对HRT 研究进展的认识以及和绝经妇女接触不多有关。
通过加强HRT的宣传力度,普及有关绝经和HRT 知识,可以使HRT 的使用率得以提高。通过传媒(收音机/电视)、医师和亲友途径,一般人群对HRT的态度明显转变为支持,60%的年轻妇女认为会考虑使用HRT。1997年,4 /5的妇女认为如果HRT 能够预防骨质疏松症,她们愿意长期服用。在台湾,1996年Chang 等发现仅13. 5% 的自然绝经妇女接受HRT,接受率低的主要原因是缺乏绝经知识。通过数年的健康教育(主要是传媒和医学咨询),2002年有71%的台湾大城市妇女愿意在绝经后使用HRT,同时75%的妇女认识到HRT对骨质疏松症有益。
由此可见,尽管对HRT的作用和不良反应的认识还在不断地深入发展,但是无论是妇女本身还是医务人员,在获取更多的有关HRT的知识和研究进展后,会加深对HRT 的认识,从而做到双方配合,更合理、更安全地应用HRT。