【【病例分享】宫颈黑色素瘤一例（点击下方链接查阅）

http://www.creonline.cn/Article/bltl/804077241.html

 

【专家点评】：中国医科大学附属盛京医院  张淑兰教授
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804077243.html

 

【专家点评】：郑州大学第一附属医院妇科 史惠蓉教授

 

    恶性黑色素瘤可发生于全身许多器官及组织，如口腔、食管、肛管、阴道黏膜等，以皮肤最常见。据报道女性发生在生殖道者仅为3%~7%，以外阴、阴道常见，而发生在宫颈者仅占生殖道恶性黑色素瘤的3%~9%，是罕见的、恶性程度高且预后差的肿瘤。国内仅有散在病例报道。现将该疾病特点总结如下：
一、发病因素

    恶性黑色素瘤病因学尚未完全阐明。一些研究资料提示，其发生与基因、环境及基因/环境共同因素有关。另有研究显示免疫抑制或免疫缺陷是恶性黑色素瘤发病的相关因素。该患者HPV 18型阳性，宫颈恶性黑色素瘤是否与HPV感染有关尚未定论。
二、诊断
1. 临床表现：宫颈恶性黑色素瘤好发于围绝经期妇女，临床多呈息肉状、乳头状、菜花状或结节状，棕黑色或蓝黑色肿物突起在宫颈外口，有时呈溃疡状。临床上与宫颈癌无法区别。
2. 影像学检查首选MRI：与CT相比，MRI的优点是对软组织的分辨率高，并能够进行轴位、矢状位、冠状位的多层面、多方位扫描，可以更清楚地显示宫颈与周围组织的关系。MRI中宫颈癌灶在T2加权像上表现为破坏间质（低信号）的高信号团块，该特点使MRI对诊断宫颈癌灶与宫旁浸润的准确率更高。有文献报道，由于黑色素是顺磁性物质，故其MRI表现具有特异性，即恶性黑色素瘤的原发肿瘤和转移瘤在T1WI像均呈高信号，据此可以提高诊断宫颈恶性黑色素瘤的敏感性。因宫颈恶性黑色素瘤极为罕见，相关资料匮乏，故该结论尚需更多的病例证实。
3. 病理诊断：恶性黑色素瘤以镜下表现千变万化而著称，其特点是细胞形态和组织结构的多样性。瘤细胞可含丰富色素、少量色素或无色素。对少色素或无色素性恶性黑色素瘤的诊断较为困难，在作出病理诊断时要与癌（ 鳞癌、腺癌、未分化癌）、肉瘤、癌肉瘤、淋巴瘤和绒癌鉴别，除了观察HE切片外，常需借免疫组化染色方法协助确诊。
三、鉴别诊断

    需与病理诊断相结合与以下疾病鉴别：（1）首先应排除宫颈转移性恶性黑色素瘤；（2）宫颈鳞状细胞癌；（3）宫颈神经内分泌肿瘤；（4）宫颈蓝痣。
四、治疗
1. 手术为主：广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫，阴道侵犯时需同时行阴道全切术及腹股沟淋巴结清扫。由于宫颈恶性黑色素瘤的病例数少，目前尚无大样本的前瞻性临床研究结果证实淋巴结清扫的意义。腹主动脉旁淋巴结清扫的意义更是鲜有文献报道。
2. 放疗：主要用于不能手术者或术后切缘阳性患者。
3. 化疗：氮烯咪胺（DTIC）是单药治疗黑色素瘤有效的药物，其与口服制剂替莫唑胺的有效率均为12%~20%。目前NCCN推荐用于黑色素瘤治疗的化疗方案包括DTIC或替莫唑胺单药治疗、CVD方案(DTIC+DDP+长春碱类)及紫杉醇单药治疗或TP方案(紫杉醇联合铂类)。
4. 由于免疫抑制或免疫缺陷是恶性黑色素瘤发病的相关因素，因此，使用免疫抑制剂可作为治疗宫颈恶性黑色素瘤的一项重要辅助性手段。在黑色素瘤患者中的前瞻性随机临床试验表明，与单纯化疗相比，采用不同化疗方案联合免疫治疗可提高疗效。
5. 目前特异性免疫治疗及靶向治疗的迅速发展为宫颈及阴道恶性黑色素瘤的治疗提供了新的治疗手段。伊匹单抗、维罗非尼、伊马替尼在治疗晚期黑色素瘤中均有文献报道，值得在阴道及宫颈恶性黑色素瘤中进一步研究。
五、预后
    研究表明，恶性黑色素瘤患者因原发部位的不同，其预后存在较大差异。外阴恶性黑色素瘤5 年生存率为30%~50%，而阴道恶性黑色素瘤仅为14.5%~21%。宫颈恶性黑色素瘤由于发病率极低，尚无5年生存率的报道，可能更差。
    影响预后的因素：文献报道提示，肿瘤<3 cm的患者预后较好，脉管癌栓患者中位OS明显低于无脉管癌栓患者。盆腔淋巴结转移患者中位PFS显著低于无转移患者。而年龄、肿瘤部位、有无色素沉着、有无肿瘤家族史、FIGO分期、手术方式、区域淋巴结清扫、肌层浸润深度、切缘等因素未发现与PFS或OS显著相关。
    该病例是临床表现典型的宫颈恶性黑色素瘤，其诊断、分期均明确，手术行广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，范围足够。宫颈恶性黑色素瘤本身恶性程度极高、预后极差，患者术后未完成全部化疗疗程仍生存4年零3个月实属不易。
    关于该例宫颈恶性黑色素瘤的诊断和治疗，仅有以下建议供参考。
1. 根据文献报道，恶性黑色素瘤的MRI表现有其特异性，无论是原发肿瘤或转移瘤在T1WI像均呈高信号，同时MRI能够进行轴位、矢状位、冠状位的多层面、多方位扫描，有助于提高诊断的敏感性和准确性，故该类病例的影像学检查建议首选MRI（除非患者有MRI检查禁忌）。
2. DTIC是首先被FDA批准应用于治疗恶性黑色素瘤的药物，所以宫颈恶性黑色素瘤术后化疗选用DTIC为一线用药可能更为合适。因DTIC药源不足，临床上也可选用紫杉醇联合铂类的化疗方案作为辅助治疗。免疫治疗在恶性黑色素瘤治疗中具有重要作用，如果患者有条件，可在化疗同时加用免疫治疗，有助于提高患者的预后。