ACOG临床处理指南——紧急避孕

摘要

紧急避孕，也被称为事后避孕，是在无保护或未采取有效避孕性交后阻止意外妊娠的补救措施。寻求紧急避孕的妇女常为25岁以下、既往无妊娠史、曾采用过其他避孕方式[1-3]。紧急避孕的适应证包括避孕失败（如避孕套破损或漏服避孕药）及未使用任何避孕措施者[2,4,5]。

尽管几十年前医学文献中就首次提到了口服紧急避孕药，但直到1998年美国食品药品监督管理局（FDA）才批准了首个专用的紧急避孕药。很多妇女并不了解紧急避孕，对药物的用途和安全性存在误解，或在需要时并不使用[6-8]。提高紧急避孕的意识和了解相关知识来防止意外妊娠是至关重要的。

紧急避孕的方法包括口服单纯孕激素或复方雌孕激素避孕药、合成和结合雌激素、抗孕激素制剂，或放置含铜宫内节育器（IUD）。本指南着重介绍单纯孕激素和复方口服避孕药（目前最常使用且FDA唯一批准的紧急避孕药）的使用方法，并简单介绍可同时用于长期和紧急避孕的含铜IUD。

背景

性生活后使用类固醇避孕药的研究始于20世纪60年代。最早的口服方案为使用可广泛获得的复方雌孕激素避孕药，这一方案由Yuzpe及其同事发表于1974年[9]。研究单纯孕激素避孕药用于偶有性生活的妇女性交后避孕也起始于那一时期[10]。

方案

最常使用的口服紧急避孕药物方案有两种，一种为复方雌孕激素药物：包含100mg炔雌醇及0.5mg左炔诺孕酮，间隔12小时使用；另一种为单纯孕激素方案：包含1.5mg的左炔诺孕酮。在美国，紧急避孕专用的单纯孕激素药包括单次剂量和双剂量两种。紧急避孕药的广泛使用一直饱受争议，目前这些药物依据患者年龄被分为非处方药物和处方药物两种（见表1）。

表1 非处方及处方紧急避孕药物

尽管目前存在左炔诺孕酮、18甲基炔诺酮（含左炔诺孕酮及等量的灭活右旋炔诺酮）及炔诺酮等多种药物，但不同的口服避孕药均可以形成复方雌孕激素避孕方案[11]。

双剂量的单纯孕激素药物方案为在无保护性交后尽快口服0.75mg左炔诺孕酮，12 小时后再次口服0.75mg。并且，间隔12-24小时用药的效果相同[12,13]。单次口服左炔诺孕酮1.5mg与间隔12小时的双剂量方案一样有效[14,15]。

有学者推荐其它紧急避孕方案，包括单次剂量的醋酸乌利司他，研究表明在无保护性交后120小时内使用该药仍可以有效避孕[16,17]。然而，目前美国并没有批准无其他药物用于紧急避孕。

作用机制

紧急避孕并无单一的作用机制，并且，口服紧急避孕药时处于月经周期的不同时间，其作用方式也有所不同[18-21]。研究表明，复方药物方案和单纯孕激素方案都能抑制或延迟排卵[22-28]。较早期研究表明：使用复方紧急避孕药后子宫内膜会发生组织学和生物化学，提示该药可能会改变子宫内膜容受性并抑制受精卵的着床[9,25,29-31]。然而，几项最近的研究并不支持上述发现[23,26,28,32-36]，认为子宫内膜的变化并不足以阻止受精卵着床。紧急避孕的其他可能的作用机制为影响精子的运动或穿透[10,37]及损害黄体功能[25,38]，但并无直接的临床证据支持这些理论。

紧急避孕有时易与药物流产相混淆[39]。然而，药物流产是用于终止已存在的妊娠，而紧急避孕仅在妊娠发生前有效。紧急避孕能在性生活后至受精卵着床前的5天或更长时间内防止妊娠的发生，但胚胎着床后就无效了。研究表明：大剂量口服避孕药用于紧急避孕并不会增加已经妊娠的风险，或对正在发育的胚胎造成伤害[40]。

不良反应

紧急避孕不会导致死亡或严重并发症[41]。近期副反应包括：

• 恶心呕吐----单纯左炔诺孕酮药物方案恶心呕吐的发生率明显低于复方药物方案[42,43]。单纯左炔诺孕酮方案恶心和呕吐的发生率分别约为18%和4%[14,15,，43]，而在使用复方药物方案的妇女中，发生率分别为约43%和16%[44]。

• 不规则阴道流血----使用紧急避孕药物后，月经常于预定日期的提前1周或推迟1周来潮[43]。一些患者在用药后1周内或当月出现不规则流血或点滴出血，一项左炔诺孕酮药物试验发现，16%的妇女在使用后的1周内出现非月经流血[15]。如果在月经周期的早期使用了紧急避孕药，她很有可能会在下次月经前提前出现不规则流血[45]。紧急避孕导致的不规则流血不需治疗可自行缓解。

• 其他副反应----一些患者也出现了其他短期不适，如乳腺疼痛、腹痛、头晕、头痛及乏力[46]。

对妊娠的影响

目前尚无早孕使用紧急避孕药物的不良反应的研究。然而，有大量的研究对使用短效口服避孕药物（包括较早的、大剂量制剂）期间妊娠的致畸风险进行了探索，并未发现药物会增加孕妇及胎儿的风险[47]。

现有资料表明，使用紧急避孕不会增加异位妊娠的几率。紧急避孕，如同其他所有避孕方法一样，能够通过降低整体的妊娠率从而降低患异位妊娠的风险[48]。

使用的障碍

一个突出的让人担心的问题是，如果紧急避孕更容易获得，会助长不负责任的性行为，从而会增加意外妊娠的风险[49]。然而，大量研究表明这种担忧是毫无根据的。几项已发表的随机试验对在普通妇科门诊即可获得紧急避孕的政策进行了评估，这种政策使妇女在避孕失败时能够立即开始紧急避孕[4,50-56]。这些试验将这种预先批准的政策与另一种在需要紧急避孕时需与临床医生联系的政策进行了对比。除一项试验外，两组试验均未发现在自我报告的无保护性交或避孕的频率上存在差别[54]。

调查报告显示大量的妇女并不知道紧急避孕方法，或对有效使用紧急避孕药的相关知识了解不足[57-62]。一项加利福尼亚的对15-44岁妇女的调查结果显示，35%的妇女并不了解性生活后预防妊娠的方法，43%的妇女不了解在美国可以紧急避孕[1]。一项2007年的研究中，仅有少数妇女能记住在12个月前曾接受的有关紧急避孕的知识[63]。此外，很多卫生保健服务人员也不了解这种方法[64-66]。2008年美国的一项调查中，仅有1/5的从业者愿意对性活跃的青少年进行有关紧急避孕的指导[67]。三项对强奸受害者的研究中发现，仅有21-50%的受害者进行了适当的紧急避孕处理[68-70]。需要更多的对特殊人群使用紧急避孕的障碍进行评估的研究，从而能进行恰当的政策干预[71,72]。

由于17岁及以上的妇女可以通过药店购买非处方紧急避孕药得到批准，使紧急避孕的效果得到改进。对费城、波士顿及亚特兰大的1087家药房的研究发现，将紧急避孕药物限定为“柜台后药品”（仅需药师干预而无需处方获得）时，24小时内无法提供B方案(双剂量紧急避孕方案)药物的药房的比例由2005年的23%降到了2007年的8%[73]。然而，既往文献中提到：从药房、学生健康中心、紧急救护中心及其他途径获得紧急避孕药物受限，仍为17岁以下妇女获取紧急避孕药物的障碍[72,74]。因此，这类高危人群获得紧急避孕药物的障碍应该引起卫生保健人员特别注意。

临床思考及建议

哪些人群适于使用紧急避孕？

紧急避孕适于无保护或未采取有效措施的性交后并且无妊娠意愿的妇女使用。世界卫生组织的“避孕药使用的医学标准”中提出使用紧急避孕的风险超过益处时应避免使用[75]。这些标准中特别指出：既往有异位妊娠、心血管疾病、偏头痛或肝脏疾病病史以及哺乳期妇女可以使用紧急避孕。因此，对使用传统口服避孕药物有禁忌的妇女可以使用紧急避孕。遭遇性侵的育龄妇女也应该进行紧急避孕。

紧急避孕前应进行哪些检查？

在进行紧急避孕前无需进行临床检查或妊娠试验检查。如果妇女认为有可能意外怀孕，则应在无保护或未采取有效措施的性交后的任何时间都能采取有效紧急避孕措施。不应该拒绝或缓用紧急避孕药以便验证是否怀孕，也不应该认为无保护性交未发生在排卵期从而拒绝使用。

什么时间开始使用紧急避孕？

应在无保护或未采取有效措施的性交后尽快开始使用紧急避孕，以保证最大的治疗效果，这种效果随着时间延长而降低[15,34,42,76,77]。然而，有少数研究并未观察到复方制剂有这种时间效应[78,79]。由于较早的研究表明两种方案在性生活后72小时开始使用均有效[9,43]，产品说明书上建议仅在这一期限内使用。更多近期研究表明在性生活后5天开始使用仍然有效，因此性生活后5天时如果妇女要求则可以使用[15,78-83]。目前对性生活120小时之后开始使用紧急避孕的效果无评估数据。

紧急避孕效果如何？

紧急避孕的效果定义为治疗后妊娠例数与未进行治疗可能发生的妊娠例数之比。1减去这一比率得出的统计学结果即为“预防分数”，代表治疗所避免的妊娠的百分数。报道的紧急避孕效果的数据差异很大且不精确。

6项总数超过8000多名使用单纯左炔诺孕酮方案妇女的研究中，其计算的预防分数范围为60%到94%[12,14,15,42,43,84]。同样的，8项包括3800多名使用复方制剂方案的妇女的研究中，计算的预防分数在56%到89%之间；一项对上述研究的汇总分析表明治疗避免了至少74%的预期妊娠的发生[85]。

其他证据表明单纯左炔诺孕酮方案较复方激素方案更为有效且副反应更低。两项随机试验对两种方案的效果进行了直接的比较，第一项研究并未发现单纯左炔诺孕酮方案和复方激素方案的失败率存在明显差别（分别为2.4%和2.7%）[42]。然而，另外一项更大样本的研究结果表明单纯左炔诺孕酮方案与复方方案相比，更能有效地避免妊娠发生（分别为85%和57%）[43]。基于两项研究数据进行的评估表明，单纯左炔诺孕酮方案可以使妊娠的相对风险降低（0.51,95%可信区间：0.31-0.83）[86]。因此，选择单纯左炔诺孕酮要优于复方雌孕激素方案。

多项随机对照试验未发现增加紧急避孕药的使用会减少意外妊娠或流产的发生[87]。这些证据提示：指导妇女正确使用紧急避孕，将其作为偶尔使用而不是长期有效措施的重要性。妇女寻求紧急避孕时应对其告知有关长效避孕方法的信息。应鼓励合适的患者使用高效、长期可逆的避孕方法。

止吐药物作为治疗的辅助措施有意义吗？

由于使用单纯左炔诺孕酮药物恶心、呕吐的发生率很低，并不需要预防性使用止吐药物。使用复方激素方案时恶心的发生率报道为30%-60%[88]，因此同时使用止吐药物可能有益。在初次口服紧急避孕药物前1小时使用单剂量的止吐药物表明能够降低恶心的发生率和严重程度[89,90]。并无证据表明在用药的3小时内发生呕吐与失败率的增加相关；然而，也并无针对性的研究。很多专家建议在口服紧急避孕药2小时内发生呕吐应该重复用药。如果呕吐严重，可予阴道用药。阴道使用复方口服避孕药物的研究表明，激素可以通过阴道粘膜有效吸收[91,92]。

重复使用紧急避孕安全吗？

并无有关长时间内经常使用紧急避孕药物的安全性的研究证据。然而，即使在同一月经周期内，紧急避孕药物也可以使用超过一次。对要求紧急避孕尤其是重复使用紧急避孕的妇女，应告知其他避孕方法，并指导其避免再次避孕失败。

与多数其他长期避孕方法相比，紧急避孕的效果要差一些。此外，持续使用会导致总的激素暴露水平高于使用复方或单纯孕激素口服避孕药物，经常使用也会导致更多的副反应包括月经失调。因此，紧急避孕不应作为长期避孕方法使用。

紧急避孕后应进行哪些临床随访？

紧急避孕后并不需要定期随访。但是，应该建议妇女如果出现月经延迟1周或以上，则应考虑妊娠可能并需进行临床检查。如果出现持续不规则流血或下腹痛也应该进行随诊，因为这些症状可能提示自然流产或异位妊娠。如果妇女需要继续避孕或其他服务，应给予建议，比如在采取紧急避孕时或之后的方便时间内进行性传播疾病的检查。

紧急避孕后什么时间开始或继续常规避孕？

紧急避孕并不会避免之后的性交后妊娠的发生[15]；事实上，紧急避孕可能通过延迟排卵发挥作用，使用紧急避孕的妇女在同一月经周期内妊娠的风险会增加。应在紧急避孕后立刻开始使用屏障避孕（如安全套、阴道隔膜及杀精剂）。短效避孕药（如片剂、贴膜和避孕环）可以立即开始使用（屏障避孕辅助）或在下一个月经周期开始使用。长效避孕药（左炔诺孕酮宫内系统、醋酸甲羟孕酮长效避孕针剂或孕激素埋植剂）应该在下一月经周期排除妊娠后开始使用。

什么时候适合使用宫内节育器进行紧急避孕？

使用含铜IUD进行紧急避孕，首次报道于1976年[93]，前瞻性队列研究表明妊娠率为0-0.1%[94]。这些研究中，是在无保护性交后5天内放置IUD。更近的一项研究中，共有1013名妇女使用含铜IUD 进行紧急避孕，其中170名未产妇女，发现妊娠率为0.2%[95]。使用含铜IUD进行紧急避孕的优势是可以维持长期的避孕。上述研究发现86%的经产妇和80%的未产妇会保留IUD继续避孕。使用IUD和药物紧急避孕目前尚无随机对照试验研究。最近的汇总分析表明IUD进行紧急避孕非常有效，但需要进一步的比较研究[96]。

适于使用IUD的妇女可以使用含铜IUD进行紧急避孕，在无保护性生活5天内放置最为有效。这种方法尤其适用于那些要求长期避孕并适合放置IUD的妇女。左炔诺孕酮宫内缓释系统作为紧急避孕是无效的[97]。

建议及结论

基于良好及一致的科学证据的建议（A级）：

• 单纯左炔诺孕酮药物方案更有效且可以减轻恶心及呕吐；因此，如果能够获得，应比复方雌孕激素药物方案优先使用。

• 两次0.75mg剂量的单纯左炔诺孕酮药物方案间隔12-24小时使用的效果相同。

• 单次1.5mg的左炔诺孕酮药物方案与间隔12小时使用的两次剂量方案的效果相同。

• 在初次口服紧急避孕药前1小时使用止吐药物可以减轻复方雌孕激素制剂引起的恶心反应。

基于有限的或不一致的科学证据的建议（B级）

• 应在无保护或未采取有效措施的性交后尽快使用紧急避孕，以保证最佳效果。

• 无保护性生活后5天内都可以使用紧急避孕。

• 在准备使用或开具紧急避孕药物处方前不需要临床检查或妊娠试验。

基于共识或专家的建议（C级）

• 应该为无保护或未采取有效措施的性交后、无妊娠意愿的妇女提供紧急避孕。

• 可以为既往忌用传统口服避孕药的妇女提供紧急避孕。

• 使用紧急避孕的妇女如果出现月经延迟1周或以上、下腹痛或持续不规则流血，应该进行临床评估。

• 妇女要求紧急避孕时应为其提供有效的长期避孕方法的信息。

• 有意愿长期避孕的妇女可以使用含铜IUD进行紧急避孕。

• 即使在同一月经周期内，使用紧急避孕的次数可以超过1次。

• 为保证最大的治疗效果，应该对妇女普及紧急避孕相关知识。