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8.1.1 解剖
8.1.1.1 原发部位
乳腺位于前胸壁，由含有致密的蜂窝状纤维间质的腺体组织构成。腺体组织包含大约20个乳腺小叶，每个乳腺小叶又以单独的分泌导管终止于乳头。
8.1.1.2 区域淋巴结
乳腺的淋巴引流主要通过三条途径：经腋窝淋巴结，经胸骨旁淋巴结及内乳淋巴结。分期时，内乳淋巴结也属于腋窝淋巴结。转移到锁骨上淋巴结、颈部淋巴结以及对侧的内乳淋巴结，都认为是远处转移（M1）。 1） 腋窝淋巴结 胸内淋巴结和沿腋静脉及分支分布的淋巴结可以分为以下三级： i) 第I站（腋下组）：位于胸小肌外侧缘侧方的淋巴结； ii) 第II站（腋中组）：位于胸小肌中间及侧缘之间的淋巴结以及胸内淋巴结（Rotter淋巴结）； iii) 第III站（腋顶组）：位于胸小肌中间区域之内侧的淋巴结，包括锁骨下和腋顶淋巴结。 2）内乳群 内乳淋巴结在顺着胸骨边缘的胸内筋膜的间隙中。任何其他的淋巴结的转移都认为是远处转移（M1），包括锁骨上淋巴结，颈淋巴结或对侧的内乳淋巴结。
8.1.1.3 转移部位
所有远处内脏都是潜在的转移部位。常见的受累部位有骨、肺、脑和肝脏。几乎在任何远处部位都可发现转移病灶。
8.2 分类原则
8.2.1 临床分期 临床分期包括对皮肤、乳腺、淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）进行仔细的望诊和触诊等体格检查以及对乳房或其他组织的病理和影象学检查，以期建立乳腺癌的实际诊断。临床分期所要求的组织病理学检查范围要小于病理分期。手术所见也是进行临床分期的依据，包括原发肿瘤的大小及胸壁侵犯的范围，有无存在区域或远处转移。
8.2 病理分期
病理分期包括临床分期所用的全部数据，手术切除的标本和原发肿瘤的病理学检查，包括不小于原发肿瘤的切除范围，通过大体检查在切除部分所有的边缘没有发现肿瘤。如果在切除部分的边缘肉眼没有发现病变而仅有镜下浸润时，该病例也应包括在病理分期中。如果肉眼检查在切除部分的边缘发现有病变，该病人应归于TX期，因为无法估计原发肿瘤的范围。至少要切除腋下淋巴结（第I站），通常包含6个或6个以上的淋巴结。
8.3 TNM分类
用于原发肿瘤分类的临床测量应提供最准确的信息，如体格检查或乳房X线摄片。病理上，肿瘤的大小是衡量侵蚀部分的一个指标，大的原位性病变（如3~4cm）和小的侵蚀性病变（如0.5cm）都归于T1a。
8.4 TNM定义
8.4.1 原发肿瘤（T）
对于原发肿瘤的分类定义，临床上和病理上是相同的。可以应用伸缩法进行分类。如果用体格检查的方法来测量，检查者可用大的分类方法（T1、T2或T3），如果用别的方法来测量，如乳房X线摄影或病理检查，检查者可在第一期中再分亚期（ T1）（表1）。
表1 乳腺癌治疗前临床分类 TX原发肿瘤无法评估
T0没有原发肿瘤的证据
Tis原位癌；导管内癌，小叶原位癌或乳头没有肿瘤的Paget病
T1肿瘤最大径≤2cm
T1a 最大径≤0.5cm
T1b最大径0.5~1cm
T1c最大径1~2cm
T2肿瘤最大径2~5cm
T3肿瘤最大径>5cm
T4任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤
T4a侵犯到胸壁
T4b乳房皮肤水肿（包括桔皮样水肿）或溃疡或局限于同侧乳房的卫星结节
T4c：两者均有（T4a及T4b）
T4d：炎性乳癌（炎性乳癌的定义见简介）
注解：伴有肿瘤的Paget病按肿瘤大小进行分类。
8.4.2 区域淋巴结（N）
l NX：区域淋巴结无法评估（如已切除）； l N0 无区域淋巴结转移； l N1 转移到同侧腋窝淋巴结，尚可推动； l N2 转移到同侧腋窝淋巴结，彼此融合或与其他组织固定； l N3 转移至同侧内乳淋巴结。见表2。
表2 乳腺癌术后分类（病理分期） pNX区域淋巴结无法评估（如已切除或没送病理检查）
pN0无区域淋巴结转移
pN1转移至同侧腋下淋巴结，尚可推动
pN1a：仅仅是微小转移（<0.2cm）
pN1b转移至淋巴结，任何一个>0.2cm
pN1bi转移至1~3个淋巴结，任何一个>0.2cm，所有最大径均<2cm
pN1bii转移至4个或4个以上淋巴结，任何一个>0.2cm，所有最大径均<2cm
pN1biii肿瘤的扩展超过了淋巴结的包膜最大径<2cm
pN1biv转移至淋巴结，最大径>2cm
pN2同侧腋窝淋巴结转移相互附着或附着于其他构造
pN3同侧内乳淋巴结转移
8.4.3 远处转移（M）
l MX—远处转移无法评估； l M0—无远处转移； l M1—有远处转移（包括转移至同侧锁骨上淋巴结）。
8.5 简介
无论在发展中国家还是发达国家，女性乳腺癌都是妇女发病率最高的恶性肿瘤之一。近年来，越来越强调通过指导妇女进行乳房的自我检查和医生的常规查体，以及应用乳房X线摄影检查来诊断乳腺癌。该活动加上对公众的广泛教育，使相当大比例的乳腺癌患者得到早期诊断，从而提高总的生存率，改善预后。 早期诊断的一个结果就是导致原位癌患者的数量增多，这就需要重新评估原位癌患者所面临的危险以及保留乳房的治疗建议。广泛的局部切除术后加用放疗的方法其存活率和局部控制效果和乳房切除术大致相等。因此，对于大多数可手术治疗的乳腺癌妇女来说，保留乳房已成为目前的一种标准疗法。已经证明，辅助全身治疗能降低乳腺癌患者的复发率，提高生存率。除了最低危险性的患者外，所有人都应进行辅助治疗。年轻妇女应辅助化疗，50岁以上的妇女应用他莫昔芬治疗。化疗和他莫昔芬联合治疗的作用仍在发展中。对于局部进展期病人，早期使用全身和局部治疗是有帮助的。对于已转移的病人，治疗的主要目标是尽可能降低和防止治疗对患者造成的伤害，并注意提高患者的生存质量。
8.6 筛查
活到90岁的妇女，大约每9人中会有1人最后被诊断患有乳腺癌。对于高危妇女应行乳房摄影筛查。除了遗传以外（例如两个或更多的一级亲属患者），乳腺癌的高危因素还包括肥胖、高龄，初潮早，绝经晚，未生育，迟生育以及饮酒等等。 应鼓励妇女进行常规的乳房自我检查。对于绝经前的妇女来说，最好在固定在月经后的一个星期内进行检查，对于绝经后妇女，应在一个月中选择一个特定的日子进行检查。检查应包括乳房的望诊及乳房和腋窝的触诊。为了做到确实有效的乳房自我检查，应指导患者有关的正确检查技巧以及应如何检查。
8.7 乳房摄影筛查
年龄在40岁以下的妇女，若有高危的乳腺癌家族史（如有2个及以上的家庭成员患病），可能的话应进行普查。对于有乳腺癌遗传史的高危个体，可能的话进行遗传咨询和检查也是有益的。有这些情况下，建议每年进行一次乳房摄影。40~50岁妇女应每年进行一次乳房摄影。研究表明在50~74岁之间的妇女，如果她们在50~69岁之间进行常规的乳房X线摄影，乳腺癌的死亡率可望降低25％。为了达到这个目标，在这个年龄组的妇女至少要有70％的人进行常规乳房的筛查摄影。最近，我们建议50~74岁年龄组的妇女至少每两年进行一次乳房摄影筛查。75~79岁年龄组的妇女也应每两年进行一次乳房摄影筛查，因为乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增加。 不主张应用超声或热描记法作为筛查的方法，因为这些检查的灵敏性、特异性都不如乳腺X线摄影。
8.8 遗传性乳腺癌
姐妹或母亲患有双侧乳腺癌的妇女患乳腺癌的危险增加4倍，绝经后妇女为9倍。如果在绝经前，除了乳腺癌家族史外，有卵巢癌家族史、男性乳腺癌或Ashkenazi 犹太传统的妇女其危险性更高。
8.9 临床实践指南
8.9.1 乳房异常的处理
8.9.1.1 仅乳腺X线照相发现的肿块
从检查中发现的孤立的包块可以利用超声检查来区分是囊性还是实性。如果是囊性，可以在超声的监测下进行抽吸，吸出物送细胞学检查。 超声发现的实性包块，可以用细针抽吸、立体定位针刺活检或者在细丝定位的指导下手术切开活检。
8.9.1.2 乳腺X片上微小钙化灶
当发现这种异常时，如果放射学家不能下肯定的诊断意见，则应用立体定位空心针进行活检，或者切开活检。如果癌的可能性小，建议4~6月后进行乳房摄影随访。
8.9.1.3 可触及的包块
所有可摸到的包块都要用活检来确定。对于可触及的包块，乳房摄影在估计其余乳腺组织以及对侧乳房方面可能有帮助。乳房摄影正常，也不应当推迟这些部位的活检。
8.9.1.4 囊性病变
如果病变为囊性，应进行抽吸。如果抽吸后囊肿消失，并且吸出腋体不是血性，就没有必要再做活检。如果囊肿复发，可反复抽吸。抽吸出液体的细胞学检查价值有限。
8.9.1.5 实质病变 <B
