【编者按】3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，大多数专家认为，连续发生2次流产后再次出现流产的风险与3次者相近，因此流产两次后即应重视并予评估给予治疗。目前临床流产发病率约为15-25%，而复发的风险随着流产次数增加而上升，如既往曾有3次以上流产史的患者再次妊娠丢失率约为40%，因此严重损害患者的生殖及心理健康。复发性流产及早产的诊治是当前产科领域的难点，近年来风湿免疫疾病与复发性流产的关系是临床诊治热点。2019年6月1日-2日，“第17届女性生殖免疫及相关疾病学习班”在广州举办，妇产科在线现场采访到培训班负责人中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授，就培训班特色内容、复发性流产与早产诊治方面的热点问题做了相关讨论。


张建平


【专家简介】张建平，教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任，兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中国优生科学学会常务理事、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会围产医学会副主任委员、广东省助产协会副会长、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。

1、妇产科在线：张教授，您好！非常感谢您接受妇产科在线的采访。您开展复发性流产诊疗的培训与推广已近二十年，每年的学习班培训了来自全国各地的大量的临床医生，并且每年学习班的主题都不同，请您介绍一下今年学习班的主题及特色？


张建平教授：第17届女性生殖免疫及相关疾病学习班筹备了半年多的时间，在各个方面都非常细致。此次会议的主旨是将复发性流产、早产等疾病的诊治要点、难点、热点问题以及临床比较关注的问题，通过领域相关专家的讲解与共同讨论，把问题以精准、科学的方式展现给基层的各位同道们，因此，学习班在讲题的设置方面都比较细致，也十分贴近临床。我们邀请到国内知名的在复发性流产及相关疾病与早产方面有经验的专家学者参加此次会议并授课，为了使广大学员能够学以致用，对课程的实用性及在授课专家的准备方面都做了精心安排。


此次学习班讲授的内容都是基层的临床医生比较感兴趣并十分关注的问题，也是临床比较常见的问题，因此在授课专家讲课结束后，都有许多学员或专家提问进行讨论，我们对每一个问题都会给予充分的解答。因为目前在复发性流产及早产的诊治方面有很多问题被扩大化，包括一些仍然具有争议的问题也被肯定化，从而造成了临床治疗的混乱，导致基层医生的迷惑。女性生殖免疫及相关疾病学习班自开办以来一直本着科学的态度对待临床上的每一个问题，很多老学员都表示，这是最学术、最经典的学习班。


2、妇产科在线：本次学习班分为复发性流产和早产两个专题，请您谈一下目前在复发性流产与早产方面的热点问题有哪些？


张建平教授：复发性流产的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等，但是仍有50%以上病因不明，称为不明原因复发性自然流产。不明原因的复发性流产仍然是复发性流产治疗方面的一个热点问题，对于这类患者圆她们做母亲的梦想仍然较为困难。


但不明原因的复发性流产或顽固性流产的对应策略我们需要关注这些问题：

一、遗传因素：要求每次流产的绒毛组织行胚胎染色体检查，明确流产原因是胚胎本身因素还是母体因素，如果是胚胎因素，可以有目的的选择胚胎，如果是母体因素，可以改良母体内环境和子宫内膜容受性。未来需要关注的遗传问题是为什么胚胎会发生问题，父母遗传基因正常，但在胚胎减数分裂过程中却发生了问题，我们需要研究哪些因素会影响胚胎减数分裂的过程，因此，如果研究发现免疫异常、糖耐量异常可以影响到胚胎的减数分裂，虽然我们无法改良胚胎，但是通过改良环境因素，可能会减少胚胎发生问题，这也是今后遗传因素方面需要努力的方向。


二、免疫因素：在免疫因素方面尤其应关注自身免疫，此次学习班我们聘请了许多专家进行复发性流产免疫因素方面的授课，尤其对于一些有争议的问题，应该如何处理。如一些免疫指标在意义不明确时是否应该作为常规筛查？但如果常规筛查，会增加患者的负担。此外，对于这些有争议的指标异常，是否需要治疗等。


三、同种免疫：近几年，我们关注到风湿免疫因素同复发性流产具有密切的关系，免疫抑制剂的应用也越来越广泛，但是，免疫抑制剂对胚胎或母体都会带来一些副作用，一些人应用后可能会导致一些疾病复发、加重或感染等，因此，我们需要关注风湿免疫科与产科生殖科的合作，以规范免疫抑制剂的正确应用，避免滥用及盲目使用。


四、血栓前状态：对于抗磷脂抗体综合征，已经有固定的诊治指南和方案，但一些不典型的磷脂抗体综合征和非标准的磷脂抗体综合征，目前还没有诊治共识，治疗上需要的剂量与时间以及如何监测是下一步需要关注的问题。


五、内分泌异常：在内分泌因素方面，主要是糖耐量异常和胰岛素抵抗可能同复发性流产有关，但是目前尚无大样本的研究数据证实，因此，对于原因不明的复发性流产，内分泌因素也应予以关注。今天一位授课专家也在报告中也提到，一位反复流产患者，发现有胰岛素抵抗，最终通过二甲双胍治疗后自然受孕。


关于早产的热点问题，仍然是在寻找早产的原因方面。近几年，大家非常关注宫颈机能不全，但对于宫颈机能不全的诊断与治疗尚需进一步规范。此外，应关注宫内感染的处理，宫内感染的临床处理非常困难，如何在亚临床性感染、宫内感染表现不典型时诊断，这也是临床医生需要关注的问题。对于宫缩抑制剂的正确使用，相关指南中做了一些建议，包括一线用药与二线用药，但在患者的处理过程中应个体化应用。由于早产的发生机制、发生原因不同，如何选择并正确的使用宫缩抑制剂，也是早产治疗方面需要关注的问题。


3、妇产科在线：您在此次会议中讲解了复发性流产微量元素与营养元素的应用，请您谈一下这些微量元素和营养元素对复发性流产具有什么样的影响？


张建平教授：孕期的营养问题越来越受到重视。目前，已经有许多关于不孕不育与微量元素及营养的关系的报道，如锌、维生素D、叶酸的补充能够降低出生缺陷的发生率。一些研究也发现，这些微量元素，尤其是维生素D可能与不孕患者反复种植失败有关。因此，对于复发性流产患者，如果检查发现微量元素缺乏，应如何给予补充？或不能检查时如果盲目补充？会导致什么样的问题，这是我们在微量元素与营养元素方面需要关注。此外，早产的发生也可能与营养失衡、微量元素缺乏有关，因此，在妊娠期糖尿病的管理、早产的管理与复发性流产的管理方面，营养因素，均衡营养、微量元素的缺乏与补充问题均不可忽视，这些都是需要进一步挖掘与探索的问题。



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