2019年5月2日-5日，致力于提高人们对于辅助生殖技术及其治疗方案的认知的 Aspire 2019亚太地区生殖医学学术会议于香港召开。妇产科在线(www.cogonline.com)作为中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台，携手致力于学术传播的跨国医药企业益普生为您带来现场报道。会议期间，南京医科大学第一附属医院冒韵东教授接受妇产科在线的现场专访。冒教授分享了子宫腺肌病合并不孕诊断和治疗的国际前沿和临床经验。


冒韵东

【专家简介】冒韵东教授，南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院临床生殖医学中心副主任。中华医学会生殖医学分会委员，中国医师协会生殖医学专业委员会委员，中华医学会医学遗传学分会委员，中国性学会女性生殖医学分会副主任委员，中华医学会妇产科分会华东地区内镜学组委员，江苏省医学会生殖医学分会副主任委员，江苏省医学会医学遗传学分会副主任委员。江苏省生殖健康与不孕症医疗质量控制中心副主任。《中华生殖与避孕杂志》编委。


   

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冒韵东教授向妇产科在线介绍，Aspire 2019会议上讨论了目前国际上不孕症治疗、辅助生殖技术方面的最前沿内容，且部分内容尚处于研究阶段。


子宫腺肌病患者常常合并不孕，处理起来比较棘手，多年来一直困扰着妇科及生殖领域的医生。冒教授一直关注子宫腺肌病合并不孕的研究进展，对此次会议中相关内容也较为关注。会中，比利时的Stephan Gordts教授的讲座《子宫腺肌病保守治疗：是否可行？》内容非常全面，涉及到子宫腺肌病诊治、研究的方方面面，对此，冒教授就该讲座与会议中其他子宫腺肌病合并不孕诊治相关进展的学术讲题做了详细解读。


1、子宫腺肌病诊断，应重视生育力评估

 

由于子宫腺肌病患者约2/3以上可能存在严重痛经、月经量多、不孕等，最严重时可能需要采用手术切除子宫治疗。既往子宫腺肌病确诊主要依靠手术后的病理结果，近年来随着影像学诊断技术的不断进展，如MRI、经阴道超声，特别是三维超声等在子宫腺肌病诊断中的应用，使该病在术前就可以诊断，一些过去无法发现的早期、微小病变，即轻度的子宫腺肌病，也能够得到及时诊断。

 

在影像学诊断中，最好的诊断方法为MRI检查，但由于MRI价格较高，并且检查起来也比较麻烦，因此并不被推荐为一线诊断方式。相对而言，经阴道三维超声更加便捷，如检查发现子宫结合带明显增厚、不规则，子宫肌层内有散在斑片状低回声或者强回声，甚至栅栏样改变，结合临床症状则高度提示子宫腺肌病。对于超声提示的子宫腺肌病患者，如果有生育要求，应结合患者年龄、卵巢功能等进行生育能力评估，同时行血清CA125检查，以便得到相对明确的诊断，同时需评价男方的精液情况。


2、子宫腺肌病治疗及助孕治疗前药物预处理

可能获得更好妊娠结局

 

子宫腺肌病主要有弥漫性子宫腺肌病和局限性子宫腺肌病（包括子宫腺肌瘤）两种形式。

 

（1）弥漫性子宫腺肌病。如此类患者伴随不孕，目前国际上的主要观点仍然是保守治疗，以药物治疗为主，近年最常采用的治疗方法是GnRH-a治疗3-6个月，甚至更长。但治疗超过3个月者应要注意进行“反向添加”治疗，并控制雌激素在“窗口期”（既能缓解更年期相关症状、预防骨质疏松，又不影响GnRH-a的治疗效果），对于GnRH-a治疗在3个月之内的患者，是否进行反向添加治疗目前意见尚不一致。

 

GnRH-a治疗后，自然妊娠率很低，一般应采取辅助生殖技术帮助患者怀孕，如患者较为年轻，造影或手术显示输卵管通畅，可先进行3-5次人工授精；如患者年龄偏大，且既往多次助孕治疗失败，可直接行IVF治疗。但应注意的是，现有的研究发现，80%的子宫腺肌病患者合并子宫内膜异位症，在这种情况下，直接行IVF，特别是采用非降调方案，往往效果较差，既会影响受精卵着床，增加流产率，且得到的卵子和胚胎的质量也可能有问题。

 

因此，辅助生殖助孕前应用一段时间的药物治疗，可能会取得更好的妊娠结局。上海瑞金医院冯云教授团队曾针对采取冻胚移植的子宫腺肌病伴随不孕患者进行过一项研究，一组患者直接使用激素替代方式进行内膜准备，另一组患者先行GnRH-a治疗，再进行激素替代准备内膜，结果显示，应用GnRH-a +激素替代组的冻胚移植成功率明显高于直接用激素替代方式进行内膜准备组，且流产率低。


当然，对于弥漫性的子宫腺肌病+不孕的患者，也有少数医生尝试手术（经腹或腹腔镜+经腹）切除大部分病灶，发明此类手术中一种“三瓣法”缝合的日本的Osada教授虽然年事已高，此次也到会分享了他的手术结果并系统分析了此类手术的生育结局及并发症等。这类手术不仅难度较大，也存在一定的风险，如妊娠后总的子宫破裂率为3.6%，而单纯腹腔镜或腹腔镜+经腹术式（5项研究）的妊娠/分娩期的子宫破裂率高达7.1-12.5%！ 因此，应全面评估此种治疗方式的安全性后再下结论。


（2）局限性子宫腺肌病，该疾病有时也包括子宫腺肌瘤（但术前较难区分，常常需要术后进行病理确诊）。如果子宫腺肌瘤较大，患者痛经和/或月经过多症状较重，可以考虑腹腔镜或经腹行局限性病灶切除术，术后GnRH-a治疗3-6个月，或者根据患者需求及经济情况应用短效口服避孕药（连续或周期性用药），之后积极助孕，进行人工授精或IVF治疗。如果合并其他不孕因素如男方因素、输卵管阻塞等问题，或年龄偏大、卵巢功能明显减退等，直接IVF则是更适合的选择。Gordts教授还分享了一种由他首先创立的经宫腔镜处理囊性腺肌病的经验，也获得了很好的临床结局。


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DIP-CN-000774 2019/5/6