剖宫产后阴道试产

剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean, TOLAC）在我国是一个热题，但不少产科医生对此仍有疑虑。美国自上世纪80年代已广泛开展TOLAC，“一次剖宫产，永远剖宫产”的信条已经不复存在。美国妇产科医师学会（ACOG）2019年1月更新了TOLAC的指南，我们在此依据国情进行剖析。

指南摘要

A级建议：

多数有过1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇可以选择TOLAC。

TOLAC时不应使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。

硬膜外分娩镇痛可以用于TOLAC。

B级建议:

子宫破裂高危人群不适合TOLAC，例如子宫古典式切口或T型切口、有子宫破裂史或子宫广泛手术史。

有2次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇也可考虑TOLAC。

如果既往剖宫产术式不明，但子宫下段横切口的可能性很大，这些患者可以进行TOLAC；如果患者有极早产剖宫产史，因可能采用古典式子宫切口，这些患者需慎行TOLAC。

有过1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎孕妇可以进行TOLAC。

TOLAC患者可以引产，可行臀位外倒转术。

TOLAC期间建议持续胎心监测。

C级建议：

患者与医生应详细沟通TOLAC或重复剖宫产的风险和益处，并在病历中记录。

子宫破裂和其他并发症不可预测，进行TOLAC的医院必须能够进行紧急剖宫产。如果当地医院不合适，应把有TOLAC意愿的患者转入有条件的医院。

1、TOLAC的益处和风险是什么?

如果TOLAC成功，患者避免了重复剖宫产及剖宫产带来的并发症，这些并发症包括出血、血栓栓塞和感染等。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean, VABC）比剖宫产恢复快。

此外，如果患者希望将来再生育，VBAC会降低多次剖宫产带来的风险，例如子宫切除、肠道或膀胱损伤、输血、感染、胎盘前置与胎盘植入等。

选择性重复剖宫产和TOLAC的相关风险详见表1和表2。无论哪种分娩都有可能发生大出血、感染、手术损伤、血栓栓塞、子宫切除和产妇死亡。大多数TOLAC的并发症是因为试产失败，被迫转剖宫产所致。成功的VBAC并发症较少，而失败的TOLAC并发症较多。母儿风险与VBAC的成功率息息相关。  

TOLAC的最大风险是子宫破裂。“完全性子宫破裂（uterine rupture）”和“不完全性子宫破裂(uterine dehiscence)”在文献中经常互换使用，但临床意义相差很大。完全性子宫破裂可带来灾难性后果；不完全性子宫破裂可能仅是无症状的肌层裂开，而浆膜完整。影响子宫破裂的主要因素是先前子宫切口的位置。子宫下段横切口的子宫破裂率约为0.5-0.9%，其他类型的子宫切口破裂率较高。 

2、TOLAC成功率是多少?

TOLAC成功阴道分娩率为60-80%。先前剖宫产的原因很重要。

如果前次剖宫产是由于产程停滞，其TOLAC成功率可能降低。

不利于TOLAC的因素包括无阴道分娩史、孕妇高龄、肥胖、胎儿过大、过期妊娠、分娩间期短和子痫前期等。如果需要引产或催产，TOLAC成功率也受影响。上述因素并不是TOLAC的禁忌症，即使有不利因素存在，孕妇仍可以选择TOLAC，也能取得相当满意的成功率。

3、切口类型与TOLAC的合适人选

大多数有过1次子宫下段横切口剖宫产史的妇女都是TOLAC的合适人选，应该建议TOLAC。如果既往子宫切口为古典切口或T型切口、有子宫破裂史或宫底部广泛手术史，这些患者不适合进行TOLAC。理论上讲，有过子宫下段纵切口的患者可行TOLAC，但这种切口很少使用。如果纵切口延伸至肌层，通常按古典式切口对待。

有些患者不能确定前次剖宫产子宫切口的类型，这种情况国内更为常见。因为未知切口类型多为子宫下段横切口，所以未知切口类型的TOLAC成功率并不低。如果确实找不到前次手术记录，可以根据前次剖宫产的指征来推测子宫切口类型。例如，足月剖宫产多为子宫下段横切口，而极早产进行剖宫产时可能采用古典式子宫切口。 

4、如果有一次以上的剖宫产史

有多次剖宫产史的孕妇进行TOLAC时，子宫破裂率为0.9%-3.7%。有研究发现多次剖宫产史者子宫破裂率没有明显增加(0.9% vs 0.7%)；但也有研究显示，2次剖宫产者子宫破裂的风险从0.9%增加到1.8%。因为子宫破裂的绝对风险较低，有2次子宫下段剖宫产史的孕妇可以尝试TOLAC。

5、双胎妊娠和非头先露

双胎妊娠TOLAC的结局与单胎妊娠相似，子宫破裂率和围产期并发症并不高于单胎妊娠。有1次子宫下段横切口剖宫产史的双胎孕妇可以进行TOLAC。

有子宫下段剖宫产史的孕妇可以进行外倒转术。瘢痕子宫的臀位外倒转成功率与无剖宫产史者相似。

6、引产与催产

TOLAC孕妇可以选择引产，但需注意有些引产方法可能增加子宫破裂的风险。

有一研究显示，自发临产的子宫破裂率为0.52%，非前列腺素引产的子宫破裂率为0.77%，而前列腺素引产的子宫破裂率为2.24%[2]。一项大型多中心TOLAC (n=533,699)研究表明[3]，引产与子宫破裂风险相关，仅用前列腺素为1.4%，仅用缩宫素为1.1%，加强宫缩为0.9%，而自发临产为0.4%。本研究的二次分析显示，只有无阴道分娩史的患者子宫破裂率才会增加(1.5% vs 0.8%)，宫颈不成熟患者的引产并不导致子宫破裂风险明显增高。

子宫破裂可能与缩宫素剂量增加相关，但目前还未能明确TOLAC的缩宫素剂量上限。缩宫素催产与子宫破裂的直接关系尚难肯定。无论如何，缩宫素引起子宫破裂的风险绝对值较低，缩宫素可用于TOLAC。 

对比引产与自然临产的妊娠结局的研究都有局限性，甚至会产生误导。临床上若不行引产，则可能选择期待处理。队列研究显示引产比期待处理的剖宫产率低，在39周引产的VBAC成功率也高于期待处理[4]。 

7、促宫颈成熟

对TOLAC患者进行促宫颈成熟的研究样本量较小，其安全性尚难定论。

机械方法促宫颈成熟（例如水囊引产）的研究结果不一，多数研究并未显示子宫破裂的风险增加。对于宫颈条件差的TOLAC患者，使用机械方法促宫颈成熟可能是一种选择。

前列腺素制剂是否增加TOLAC子宫破裂风险的研究结果也不一致。目前认为米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宫破裂的风险，不建议有剖宫产史或子宫手术史的足月孕妇使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。但在妊娠中期，则可以考虑使用前列腺素。

关于足月TOLAC患者能否使用前列腺素E2（普贝生）促宫颈成熟，目前尚没有足够的研究。

8、产时管理的其他问题

硬膜外镇痛不会增加TOLAC失败率，TOLAC患者完全可以使用硬膜外镇痛。镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，子宫破裂最常见的早期表现是胎心率异常。 

TOLAC的产程与正常产妇相似，产程管理也基本相同，可使用同样的产程标准来评估TOLAC的产程进展。胎儿或胎盘娩出的过程与非瘢痕子宫并无区别，VBAC后没有必要常规用手探查宫腔，也没有必要修补无症状的不全性瘢痕子宫裂开。阴道流血过多或血容量不足征象可能表明子宫破裂，应立即全面地检查子宫和阴道。 

9、子宫破裂

尝试TOLAC的孕妇一旦临产，多数专家建议进行持续胎儿电子监护。医疗团队应熟悉TOLAC的并发症，密切关注与子宫破裂相关的胎心波形。子宫破裂常常突然发生，预后不良，而在产前不能预测子宫破裂的发生。

子宫破裂的症状和体征变异很大，可能包括胎心过缓、子宫收缩增强、阴道流血、胎心音消失或下腹部剧烈疼痛。我们必须明确，子宫破裂最常见的征兆是胎心率波形异常，70%的子宫破裂都会出现胎心率异常。因此，ACOG建议在TOLAC期间进行持续胎心监护。 

10、子宫破裂后如何处理再次妊娠?

如果前次瘢痕子宫破裂的位置局限于子宫下段，再次分娩时子宫破裂的几率为6%。如果瘢痕破裂的位置累及子宫上段，重复子宫破裂率则高达32%，最近报道的重复破裂率为15%。鉴于有子宫破裂史者发生再破裂的几率太高，这些孕妇应在临产前行剖宫产术，不要进行TOLAC。

预测何时自然临产比较困难, 因此建议在孕36- 0/7 至孕 37- 0/7 周之间行剖宫产，剖宫产时机类似于有古典式剖宫产史的患者，也可以基于临床情况做个体化考虑。

11、妊娠中期早产或胎死宫内的处理

有剖宫产史的孕妇有时需在妊娠中期终止妊娠，这些患者可以使用前列腺素(包括米索前列醇)引产，其结局与无瘢痕子宫的孕妇相似，子宫破裂率低于1%。除了使用前列腺素引产，患者也可以进行妊娠中期清宫术。

孕28周后的死胎可以先放置水囊促宫颈成熟。此时不再考虑胎儿风险，TOLAC的指征应放宽。即使风险较高的人群，例如先前古典式子宫切口，也可考虑TOLAC。 

12、如何向有TOLAC意愿的患者提供咨询?

在产前保健早期，即与患者沟通TOLAC的问题，使她们有充分的时间考虑TOLAC或重复剖宫产。应尽力获取前次剖宫产的病历和手术记录，弄清既往剖宫产的原因和子宫切口类型。如果孕妇想要很多孩子，选择TOLAC更为合适。

不是所有的医院都适合进行TOLAC。一个医院能否开展TOLAC主要取决于产时胎心监护的能力以及麻醉医师和手术室的密切配合。 

如果想根据患者的具体情况预测TOLAC成功率，可参考美国Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network计算TOLAC成功率的公式，详见《金穗妇产》2019年2月15日推出的剖宫产后再分娩：病例分析(点击即可查看文章）。

最终由患者和产科医生共同决定是否进行TOLAC，并将咨询过程记录在病历中。 

参考文献：

1. Vaginal birth after cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin No. 205. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019;133:e110–27.

2. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3–8.

3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2004;351:2581–9. (Level II-2)

4. Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015;212:358.e1–6.