子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的多发病、常见病，以痛经或慢性盆腔痛、不孕为主要表现，可以形成盆腔肿物，也就是子宫内膜异位囊肿。其病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，呈现恶性临床行为。近年来，国内外主张将内异症视为一种需要终生治疗的慢性疾病，也就是重视子宫内膜异位症的长期管理。


那么，面对治疗观念的改变，临床医生该如何在临床实践中灵活开展？目前，子宫内膜异位症的长期管理的用药策略是怎样的？国内外有哪些前沿经验可以参考？妇产科在线邀请了我国子宫内膜异位症诊治方面的权威专家、中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会、北京协和医院妇产科主任冷金花教授，就上述热点问题为大家做专业解答。


冷金花


子宫内膜异位症
迫切需要一个有效且适合长期使用的药物
来满足临床需求


子宫内膜异位症会导致疼痛、不孕、盆腔包块等很多的临床问题，且发病年龄跨度比较大，从青春期至绝经期都有患病可能。不同年龄阶段的患者治疗目标不同，药物选择、手术时机、手术方式的选择也不尽相同，因此，子宫内膜异位症的治疗需要根据病人的情况进行个体化治疗。


虽然，子宫内膜异位症的治疗方法、手段较多，但事实上目前其临床治疗效果并非十分满意。


首先，子宫内膜异位症所导致的痛经是最常见也是最易复发的临床症状。药物治疗是其重要的治疗方法，主要可选种类有避孕药、孕激素、GnRHa、中药等。


然而，由于有些药物的副作用明显、药物价格比较昂贵等原因，导致患者的用药依从性差，无法坚持长期药物治疗。目前临床上用药，无法完全满足控制症状、延缓疾病进展、并且可长期安全使用的需求。这是子宫内膜异位症治疗目前未能被完全满足的治疗需求。


此外，手术作为子宫内膜异位症的另一重要治疗方法，也存在一些临床难题。因为疾病本身的特性决定了内异症是很难通过手术切净所有病灶的，再加上手术并发症等问题，让手术治疗更具挑战性。尤其像DIE、复发性子宫内膜异位症、盆/腹腔粘连严重的子宫内膜异位症等，其手术难度大，并发症发生率高，复发率高，除非实施根治性手术，即切除卵巢和子宫，否则手术后复发机率较高。


然而，临床中的大部分患者为育龄期妇女，患者较难接受根治性治疗，多数采用保留生育功能的手术，即保留卵巢和子宫。有数据统计，子宫内膜异位症术后的1年复发率达10%左右，5年复发率达50%左右。因此内异症术后复发是临床难以回避的问题， 


因此，目前多采用手术、药物联合治疗，通过手术切除子宫内膜异位囊肿、深部子宫内膜异位症等病灶，术后辅以药物治疗，减少复发机率，这是目前子宫内膜异位症领域内的专家、学者都比较认可的一种治疗策略。


子宫内膜异位症术后仍需要进行长期管理


手术仅是子宫内膜异位症的一种治疗方法,就保守手术而言，不能期望一次手术就解决病人的所有问题，且术后还有很高的复发风险。子宫内膜异位症的术后管理，也是子宫内膜异位症患者治疗过程中非常重要的一环。主要是针对患者的具体临床问题进行管理。比如，患者以痛经为主，未合并不孕等相关问题，术后长期用药对降低内异症相关疼痛的复发风险十分重要，但目前临床上用药，还无法完全满足控制症状、延缓疾病进展、并且可长期安全使用的需求。

另外，以不孕为主要诉求的子宫内膜异位症患者需根据病情来判断其是否需要进行术后药物管理，如果要用药，用多久，之后辅以怎样的助孕治疗均是对内异症临床综合管理需要考虑的治疗决策。


应减少不必要手术次数，最大化药物治疗


以高血压、糖尿病为例，慢性疾病需长期用药管控，否则疾病会逐渐加重，甚至出现相关并发症。同样子宫内膜异位症也需要进行长期药物治疗管理，因为手术虽然切除了病灶，但术后疾病的源头还在，如雌激素刺激、残留的子宫内膜病灶等，因此复发几率大，反复复发，病情会越来越重，手术困难会增加，也会影响药物治疗效果，生育希望会更小。而通过长期药物管理，患者的病情进展得到控制，不孕、肿块、疼痛等相关问题可得到解决。

另外，反复手术会严重损害患者卵巢功能、破坏正常生理结构，为后续治疗带来更多困惑。因此，应尽量延缓首次手术发生的时间，并尽可能减少手术次数，最大化药物治疗。


延缓疾病进展，长期管理
是内异症管理新趋势


世界子宫内膜异位症大会每3年召开一次，越来越多的妇科专家开始关注内异症，国际专家学者认为，应当将内异症视为一种慢性疾病，需要对其进行长期管理，延缓疾病进展患者需要懂得，该病不能通过一次手术或短期药物治疗即完全治愈，治疗过程中有一定的复发风险，但通过规范用药，定期复查，坚持长期管理，会取得令人比较满意的状态。


地诺孕素片为延缓子宫内膜异位症进展
提供了新的解决方案


地诺孕素片是一种专为治疗内异症而研发的孕激素制剂，相关研究证据说明其能有效缓解疼痛、缩小病灶，有效预防内异症术后复发，且地诺孕素片不会造成用药后的低雌激素状态，从而较少发生低雌状态导致的副作用，适合更广人群和更长期使用。目前已有的治疗子宫内膜异位症的药物并不能很好的满足长期、安全、有效的治疗需求。

因此，地诺孕素片的上市将给子宫内膜异位症的长期管理提供一种新的选择，对医生而言意味着拥有更多的治疗思路和方案选择，对患者而言多一种更好的治疗方案是一种福音，我觉得这是一件非常有益的事情。


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