【摘 要】
目的 探讨宫腔内人工授精（IUI）妊娠结局的影响因素，为提高IUI妊娠率提供依据。
方法 分析2017年1月至2018年12月就诊于我院生殖中心接受IUI的患者共计534个周期。对不育类型、不孕年限、不育原因构成、男女双方年龄、男女双方体重指数（BMI）、精子浓度、前向运动精子百分率（PR）、精子DNA碎片（DFI）、精子自发顶体反应（AR）、处理后前向运动精子总数（PTMSC）、输卵管通畅程度、周期治疗方案、每周期排卵数、每周期授精次数、人工授精周期数等因素对妊娠结局的关系进行c2检验。
结果 共纳入行IUI治疗的患者315例共计435个周期，总周期妊娠率为19.48％（104/534）。精子自发顶体反应：AR＜10%的患者妊娠率（24.06%）高于AR≥10%的患者妊娠率（14.93%），差异有统计学意义（P=0.008）；每周期排2～3个卵的患者妊娠率37.71%高于排1个卵患者的16.92%，差异具有统计学意义（P＜0.001）。
结论 在IUI助孕治疗中，男方精子自发顶体反应率＜10%，女方每周期排2～3成熟卵泡均可提高IUI妊娠率。
关键词：人工授精 妊娠 精子DFI 精子自发顶体反应
Analysis of the clinical outcome of Intrauterine Insemination
【 Abstract 】
Objective To analyze the effects of various factors on the clinical outcome of intrauterine insemination (IUI) and to provide basis for improving IUI pregnancy rate.
Methods A total of 534 IUI cycles were analyzed from January 2017 to December 2018 in our reproductive center. The relationship between the clinical outcome and the factors, such as sterility types, duration of infertility, causes of infertility, both the age of male and female, both the body mass index (BMI) of male and female, sperm concentration, PR, DFI, AR, PTMSC, degree of fallopian tube patency, therapeutic regimen, number of eggs ovulated per cycle, number of insemination per cycle, artificial insemination cycles, was analyzed by ?2and multiple factor Logistic regression.
Results A total of 435 cycles were done with 315 IUI patients, with the pregnancy rate of 19.48% (104/534). The pregnancy rate of patients with AR < 10% (24.06%) was higher than that of patients with AR ≥ 10% (14.93%), and the difference was statistically significant (P=0.008). The pregnancy probability was 2.001 times of AR < 10% than AR ≥ 10%（P=0.004）. The pregnancy rate of the patients with 2 or 3 eggs ovulated per cycle was 37.71%, which was 4.148 times higher than that of patients with 1 egg per cycle (16.92%), with significant difference (P < 0.001).
Conclusion In IUI treatment, both AR＜10% and female with 2 or 3 eggs ovulated per cycle can improve IUI pregnancy rate.
【 Key words 】 intrauterine insemination (IUI) Pregnancy Logistic regression Sperm DFI AR
宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是将精液在体外处理后，以非性交的方式送入女性子宫腔内，以达到受孕目的的技术[1]。IUI是现时人类辅助生殖技术中治疗不育症的助孕方式之一，较其他辅助生殖技术具有费用低、侵袭性小、操作简单、对患者创伤小等特点，但其妊娠率较低且影响因素众多[2-3]。现回顾性分析我院534个IUI周期妊娠率及相关因素，旨在研究多因素对妊娠结局的影响，为提高IUI妊娠率提供依据。
资料与方法
1.1临床资料
2017年1月至2018年12月就诊于邢台不孕不育专科医院生殖中心接受IUI的患者315例共计534个周期。全部患者夫妇双方完善相关检查，纳入标准：女方经子宫输卵管造影或腹腔镜手术证实至少一侧输卵管通畅，严格把握IUI适应症并排除禁忌症[1]。所有患者均知情同意并经过医院伦理委员会讨论通过。
1.2方法
1.2.1精液采集及精子DNA碎片、顶体反应检测：要求患者在IUI前2-7天采集精液。①精子DNA碎片：通过染色质扩散试验（SCD法）计数500条精子进行检测，精子DNA碎片指数 DFI=（小晕环精子+无晕环精子+退化的精子）/500×100%。②精子自发顶体反应：通过PSA -FITC 荧光染料染色2h以上，在荧光显微镜下观察顶体区呈较强的绿色荧光，完整顶体荧光区域大概占精子头部的1/2-3/4，而发生顶体反应的精子仅可见赤道带呈细微荧光。至少计数200个精子检测自发顶体反应率。试剂盒均由选用安徽安科生物工程（集团）股份有限公司生产，参照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准执行[4]。
1.2.2精液优选：IUI当日采集精液，液化后采用伟力计算机辅助精液分析 (CASA)，分别记录精液量、精子浓度、前向运动精子率等各项参数。采用密度梯度离心（density gradient centrifugation，DGC）法优选精液，使用90% 和45% 的双层梯度液进行离心操作，优选后备用。同时再次行精液分析，前向运动精子总数（(processed total motile sperm count,PTMSC)）=精子浓度×精液体积×前向运动精子率。所有操作严格参照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》第5版标准执行[5]。
1.2.3卵泡监测及授精时机：①自然周期 对于月经规律、有排卵的患者，在月经第8-12日超声监测卵泡, 主导卵泡直径至16mm以上时,每天监测卵泡同时测尿黄体生成素(LH)，当尿 LH 出现强阳性、优势卵泡平均直径≥18 mm, 当日行人工授精1次；超声确认排卵后, 行第2 次人工授精。②促排卵周期 对于月经不规则或自然周期不排卵的患者，采用诱发排卵和控制性卵巢刺激方案。超声监测卵泡大小,当优势卵泡1～3个，直径达≥18 mm、尿LH阳性时注射hCG 5000-10 000IU，24h内行第1次人工授精，超声确认排卵后，行第2 次人工授精。
1.2.4 IUI方法：采用IUI导管将处理好的精子悬液缓缓注入宫腔，嘱患者保持仰卧位至少30min。
1.2.5临床妊娠判定标准 以人工授精后2周血hCG测定阳性，人工授精后4周，B超检查见到胎心胎囊为确定临床妊娠。
1.2.6观察指标 原发/继发不育、不孕年限、不育原因构成、男女双方年龄、男女双方体重指数（BMI）、精子浓度、前向运动精子百分率（PR）、精子DNA碎片（DFI）、精子自发顶体反应（AR）、处理后前向运动精子总数（PTMSC）、输卵管通畅程度、周期治疗方案、每周期排卵数、每周期授精次数、人工授精周期数、妊娠结局等变量。
1.2.7统计分析：
数据采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料采用均值±标准差
表示，比较采用t检验；计数资料采用率(%)表示, 组间数据比较通过c2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。< p="">
结 果
2.1患者一般资料及各因素的妊娠率分析
共纳入因性交障碍、男方精液异常（少、弱、畸形精子症）、女方单纯药物处理未孕（排卵障碍、子宫内膜异位症）、女方宫颈粘液因素和不明原因不育的患者315例，共计435个周期。男方年龄（30.39±4.98），女方年龄（29.83±4.55）岁,不育年限（3.19±2.34）年，总妊娠104个周期，总周期妊娠率为19.48％（104/534）。①不育类型、不育年限、男女双方年龄、男女双方体重指数（BMI）、不育原因、精子浓度、前向运动精子百分率（PR）、精子DNA碎片（DFI）、处理后前向运动精子总数（PTMSC）、输卵管通畅程度、人工授精周期数各组间妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。②周期治疗方案中促排卵周期妊娠率较自然周期差异无统计学意义（c2=3.291，P=0.070）；每周期双次授精妊娠率较单次授精差异无统计学意义（c2=3.717，P=0.054）。③精子自发顶体反应：自发AR＜10%的患者妊娠率（24.06%）高于自发AR≥10%的患者妊娠率（14.93%），差异有统计学意义（c2=7.103，P=0.008）；每周期排2～3个卵的患者妊娠率37.71%高于排1个卵患者的16.92%，差异具有统计学意义（c2=15.544，P＜0.001）。详见表1。
表1 各研究因素的妊娠率分析
讨论
宫腔内人工授精（IUI）适应症[1]包括：①精液异常：少、弱、畸形精子症、精液液化异常；②宫颈粘液异常，导致精子无法通过宫颈；③性交障碍；④排卵障碍、子宫内膜异位症经单纯药物处理仍未育；⑤不明原因不育；⑥免疫性不育。本研究的534周期IUI临床妊娠率为19.48%，与文献中报道的约20%的总临床妊娠率相一致[6]。
精子发生顶体反应是精子能够穿透卵透明带，与卵子质膜融合使之受精的前提。根据顶体反应发生的原因，可分为自发顶体反应及诱发顶体反应。目前有关诱发顶体反应与IUI受精率的相关性报道较多[7-8]，提示诱发顶体反应率与临床妊娠率有显著相关性。而精子自发顶体反应是未经体外人为干预使用生理性或非生理性物质诱发，精子在生理条件下如体内自由基等影响因素作用下而自发发生的顶体反应，自发顶体反应具有生理学意义[4]。本研究在分析自发顶体反应（AR）与IUI妊娠结局的关系时显示：自发AR＜10%的患者妊娠率24.06%远高于自发AR≥10%的14.93%（P=0.008），有关自发AR与体内受精率的相关性报道很少，除ICSI可以直接将精子注入卵母细胞外，体内受精与体外受精本质相同，徐芳、范立青等[10]在分析344例IVF助孕患者时显示：精子自发AR率与IVF受精率负相关，精子顶体状态直接影响IVF卵母细胞的受精率，精子自发顶体反应越多，相应的IVF受精率也相应下降。可推测出顶体反应是精卵融合中的关键步骤，顶体膜性结构的完整性，对于精子的受精能力具有决定性作用[4]。
周期治疗方案中促排周期妊娠率较自然周期妊娠率差异无统计学意义，而每周期排2～3个卵患者妊娠率为37.31%，明显高于每周期排1个卵患者的16.92%（P＜0.001）。国外文献[11]研究显示：对501个IUI周期分析成熟卵泡≥2个时妊娠率为18.2%，显著高于1个成熟卵泡的13.7%，与本研究结论一致。促排卵相对于自然周期的优势主要来自于诱导多个卵泡共同发育致[12-13]，当仅诱导1个优势卵泡时, 促排卵IUI成功率与自然周期比较并未见差别[14],促排卵周期在增加了卵泡个数的同时增加了受孕机会。
综上，在IUI助孕治疗中，男方精子自发顶体反应率＜10%，女方每周期排2～3成熟卵泡均可提高IUI妊娠率。
参考文献：
[1]中华医学会编著.临床诊疗指南·辅助生殖技术与精子库分册[M].北京：人民卫生出版社,2009:60-63.
[2] Soria M,Pradillo G,Garcia J,et al.Pregnancy predictors after intrauterine insemination:analysis of 3012 cycles in 1201 couples[J].J Reprod Infertil,2012,13(3):158-166.
[3] Dong F,Sun Y,Su Y,et al.Relationship between processed total motile sperm count of husband or donorsemen and pregnancy outcome following intrauterineinsemination
[4]世界卫生组织著.谷诩群，陈振文等译.世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2011.9-60.
[5]世界卫生组织著.谷诩群，陈振文等译.世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2011：168-169.
[6] Demir B,Dilbaz B,Cinar O,et al. Factors affecting pregnancy outcome of intrauterine insemination cycles in couples withfavourable female characteristics[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(5):420－423.
[7] 梁嘉颖,刘风华,等. 精子DNA完整性、诱发顶体反应与夫精宫腔内人工授精妊娠率的关系
[8]张科 .精子蛋白质AKAP4,GAPDHS和SPANX与A 23187诱发顶体反应率在人工授精中的临床应用价值[D].中南大学,2011.
[9] 徐芳.关于人类精子自发顶体反应率与ART结局相关性关系研究[D].长沙:中南大学生殖与干细胞工程研究所.2014:20-21
[10] 徐芳.关于人类精子自发顶体反应率与ART结局相关性关系研究[D].长沙:中南大学生殖与干细胞工程研究所.2014:35-36.
[11] Zeng MH, Wen YF, Jiang MB, et al. Doctors’ preferences for controlled ovarian stimulation protocols in intrauterine insemination. Mater Sociomed, 2015, 27(4):248-50.
[12] Stewart JA.Stimulated intrauterine insemination is not a natural choice for the treatment of unexplained subfertility.Human Reprod,2003,18(5):903-7.
[13] 周欢群,周文等.处理前精液参数与宫腔内人工授精妊娠率的相关性研究[J].实用医学杂志，2015，35 (12):1985-1987.
[14] Zeng MH, Wen YF, Jiang MB, et al. Doctors’ preferences for controlled ovarian stimulation protocols in intrauterine insemination. Mater Sociomed, 2015, 27(4):248-50.
韩小克 河北邢台不孕不育专科医院男性不育1科主任，主治医师，毕业于河北医科大学。河北省中西医学会委员、邢台医学会男科学会常务委员。从事生殖医学工作十余年，擅长重度精子异常、无精症的诊疗，辅助生殖精子优化，显微镜下精索静脉结扎、睾丸取精、输精管道吻合等。在国家级医学核心期刊发表论文数篇。曾接受“亚洲男科学院?中国上海”显微微创培训，多次受邀参加省级以上学术研讨会并做学术报告。
