李敏

1. 妇产科在线：对于卵巢低反应患者的处理经验。

 

李敏主治医师：卵巢低反应(POR)是卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的病理状态。POR诊断标准满足以下3条中的2条即可: ①高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素; ②前次IVF周期卵巢低反应, 常规方案获卵数≤3个; ③卵巢储备下降[窦卵泡数(AFC)<5~7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5~1.1 µg/L]。其病因主要与年龄、遗传和免疫因素、环境因素等有关。在IVF助孕中建议结合患者自身情况采用常规的GnRHa长方案、GnRHa短方案和GnRHA方案进行促排卵, 也可采用非传统的微刺激方案、自然周期方案、黄体期方案、PPOS方案等方法。另外, 使用生长激素(GH)、雄激素(A)、雌激素、口服避孕药(OC)等及中医中药来预处理有利于患者治疗结局的改善。

 

2.妇产科在线：卵巢低反应患者的促排卵策略。

 

李敏主治医师：促排卵方案种类繁多，需要根据患者情况进行个体化选择。对于POR患者，大多数学者认为，选用短方案、拮抗剂方案、微刺激方案进行COH较长方案获益更多。短方案增加了早卵泡期内源性Gn的刺激，协同外源性Gn促进卵泡募集，对垂体的抑制作用较长方案轻，能够减少Gn用量，增加获卵数；拮抗剂方案能抑制内源性Gn的分泌，避免了LH峰的过早出现，缩短了刺激周期和Gn的用量，可避免垂体过度抑制导致卵巢反应不良，从而降低了周期取消率；微刺激方案更顺应卵泡发育生理，对改善卵巢反应性具有一定的效果，但可能出现早发LH峰。PPOS方案能有效抑制LH峰，Gn用量少、花费小，并在一定程度上改善卵子及胚胎质量，但需行冻融胚胎移植。促排卵方案种类繁多，无论从理论上还是临床效果上比较都各有利弊，尚不能肯定哪种是最佳方案，如何优化现有的方案并且个体化，临床上仍需不断地探索。增加Gn用量的治疗效果存在较大的个体差异，部分患者即使增加剂量，卵泡发育仍无改善，获卵数仍低，因此不可盲目增加外源性Gn的用量，增加患者的经济负担，而应该在治疗中及时调整用药。

 

3.妇产科在线：自然周期、微刺激周期、超促排周期用于卵巢低反应患者的优劣势

 

李敏主治医师：大剂量的促排卵药物可能影响卵泡的发育和质量，导致卵母细胞的非整倍体上升，以及胚胎形成中的 染色体不稳定性增加，导致嵌合体和单亲本染色体比例异常增高。对于卵巢低反应患者，多种促排卵方案或增加Gn剂量并不一定能获得较多的卵母细胞，自然周期相对是一种经济、安全的方案。但自然周期因提 前排卵而周期取消率较高。自然周期主要适用于: ①因病(如激素相关性恶性肿瘤,乳腺癌、卵巢恶性肿瘤等)不能进行卵巢刺激; ②至少2个刺激周期胚胎质量差; ③女方年龄>40岁; ④自愿选择自然周期; ⑤bFSH 为15~25 IU/L, 甚至更高; ⑥ AFC为1~2 个。

 

微刺激方案的优势是经济、简单、周期短；OHSS及其他不适的发生风险低；对患者更友善, 减少患者的流失；能够获得较好的卵子和胚胎质量及内膜容受性。缺点是有一定比例出现早发LH峰导致周期取消率增加。

 

超促排卵过程中垂体降调节对POR患者出现垂体过度抑制, 导致Gn启动剂量增加、卵巢反应性下降, 因此对POR患者和具有POR 危险因素的患者是否适用受到质疑。对POR患者降低GnRHa的使用剂量能够降低取消率, 提高获卵数和胚胎数, 从而使妊娠率有升高的趋势。也可在黄体期开始降调节, 使用Gn前停用GnRHa的方案 (GnRHa“stop”), 此方案虽然能够增加获卵数, 减少Gn的用量, 但是妊娠结局无明显提高。

 

4.妇产科在线：黄体期促排卵的应用。

 

李敏主治医师：此法为优势卵泡排卵或P水平上升后继续促排卵后取卵, 适用于其他促排卵方法无法取得有效胚胎者。排卵后1~3d, 卵巢内有直径<8mm的卵泡3个左右者, 可尝试黄体期促排卵。黄体期促排卵可用hMG 225 IU/d和LE 2.5 mg/d, 1周后开始监测卵泡发育情况, 当主导卵泡直径>12 mm时停用LE, 如果排卵后12 d卵泡直径还没有达到14mm, 就需用地屈孕酮30mg/d来预防出血, 当至少3个卵泡直径>18mm或1个直径>20mm时, 醋酸曲普瑞林0.1 mg皮下注射扳机, 32~36 h后取卵, 冻存所有胚胎, 以备解冻移植。黄体期促排卵可在一定程度上改善卵子及胚胎质量，增加有效胚胎数，但需行冻融胚胎移植。

 

专家简介：

李敏，女，中国解放军总医院第六医学中心生殖医学中心主治医师，医学博士。毕业于中南大学湘雅医学院七年制专业，获医学硕士学位，到海军总医院妇产科工作。2016年毕业于解放军医学院，获博士学位，博士课题于中科院动物所生殖生物学国家重点实验室完成。先后在第四军医大学唐都医院、北京大学第三医院接受人类辅助生殖技术培训。2006年开始从事辅助生殖临床工作，专攻不孕症和辅助生殖技术，擅长妇科内分泌及生殖相关疾病的诊断与治疗。主持国家自然科学基金青年基金项目一项，第一作者发表科研论文数十篇，SCI论文2篇，参编论著2部。曾获军队医疗成果二等奖1项，三等奖1项。