乳腺疾病与妊娠


在女性怀孕期间，体内雌激素水平保持在一个很高的水平，会使体内本身就存在的乳腺疾病变得更加严重，比如乳腺纤维瘤、乳腺炎、乳腺癌等疾病。怀孕后，女性的乳房从形态上会发生一些变化，并出现乳房发胀，甚至疼痛，孕期若出现乳腺疾病的症状会被误认为正常生理现象，从而未能及时就诊。肿块在触诊时可能与正常肥大增厚的腺体相似，或者肿块由于乳房体积的增大而位于乳房的深部，不易触及。


乳腺病是育龄期女性比较常见的疾病，妊娠期切除的绝大多数良性肿块是妊娠前就存在的，因此，妊娠前要根据患者的风险因素进行仔细的乳腺检查（体格检查及影像学检查），避免孕期加重。对于妊娠期女性可疑肿块的典型检查包括短期的体格检查随访，以确定该异常是否确切存在，因为妊娠期乳房发生变化的可能会“隐藏”肿块，故随访间隔应短。


乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。2015年，我国癌症数据分析显示，乳腺癌发病率位居女性罹患癌症首位，并呈上升和年轻化趋势。一般认为，妊娠期乳腺癌的预后很差，主要是病期晚，多为III-IV期，转移率高。据国内报道，妊娠期乳腺癌约占全部乳腺癌的1.5%-8.2%，妊娠时患者内分泌和内环境的变化可加速肿瘤的生长和弥散。


乳腺纤维瘤起源于单一的乳腺小叶，含有末梢导管和小叶组织，它的发生和进展与体内雌孕激素水平比例失调、乳腺局部组织对雌激素作用的反应性过高有关。


妊娠期乳腺肿瘤治疗的难点在于如何兼顾治疗的迫切性和胎儿的安全性，是否维持妊娠取决于肿瘤的良恶性及综合治疗的需要。


甲状腺疾病与妊娠


在健康体检人群中，超声检查的普及使乳腺增生、甲状腺疾病的检出率升高。近年来国内均有报道显示，甲状腺结节的患病率有逐年增高的趋势。有研究认为雌激素、脂质代谢紊乱均是甲状腺结节发病的危险因素。


在普通人群中，甲状腺结节的发病与体重指数有关，考虑与脂肪量增加有关。自身脂肪量增加如肥胖可升高体内雌激素水平，导致内分泌功能有所改变，从而促发甲状腺疾病如甲状腺结节等。


有研究发现雌激素受体密度在甲状腺结节组织中比正常组织高，在甲状腺癌组织中的表达水平更高，而在乳腺增生人群中存在内分泌紊乱，随着年龄的增长，尤其女性围绝经期、绝经期以绝经后期雌激素水平波动较大，合并甲状腺结节的患病率可增高。


甲状腺功能异常最常见的病因是自身免疫性甲状腺病，好发于育龄期女性，未控制的甲亢、甲减及抗甲状腺药物均可显著影响妊娠结局。


妊娠合并甲状腺疾病为妊娠期女性的多发病。既往研究表明，妊娠甲状腺功能异常，特别是甲状腺功能减退，对母体和胎儿可造成不良影响。妊娠甲状腺抗体（TAA）阳性容易导致甲状腺功能异常，增加流产、早产等不良妊娠风险。妊娠本身可导致母体甲状腺功能和自身免疫系统的变化，以适应胎儿在子宫内的生长发育。反之，母体甲状腺功能异常对妊娠过程和胎儿也会带来影响。据文献报道约有15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，从而增加流产、早产、胎盘早剥、低出生体重儿等不良妊娠结局的发生率。


乳腺疾病与辅助生殖


乳腺癌，另一类激素敏感肿瘤，近十几年已发展成为全世界女性最常见的恶性肿瘤之一。外源性及内源性雌孕激素水平均显著影响乳腺癌的发生。专家理论推测认为，在辅助生殖技术的控制性卵巢刺激过程中雌激素的低水平（降调过程）及随后的迅速骤升会使乳腺癌的发病风险增加。然而，截至目前，多个大样本临床研究得出的数据显示，控制性卵巢刺激过程并未增加乳腺癌的风险。


在临床工作当中，控制性卵巢刺激过程中使用促排卵药物应加强监测，对接受促排卵治疗的患者统一管理，尤其对一些高危人群（如长期接受促排卵治疗的患者、易发生卵巢过度刺激征的患者、肥胖或有癌症家族史的患者等）均应加强监测，长期随访。


甲状腺疾病与辅助生殖


亚临床加减（SCH）通过对垂体-甲状腺轴的负反馈，导致TRH水平增加，多巴胺分泌减少，继而刺激催乳素（PRL）的分泌。PRL抑制促性腺激素的合成和分泌，从而降低了卵巢的反应性，抑制排卵和性激素的合成。甲状腺功能减退与高催乳素血症相关，并且降低了E2、T和Gn的血清水平。


对1231名育龄期女性进行队列研究，有23%合并SCH，研究中升高的基础TSH水平也与减少卵母细胞数目的趋势相关。由此认为，高浓度的TSH水平和卵巢的低储备功能有关。有研究显示，升高的TSH水平与抗苗勒管激素（AMH）浓度降低之间差异有统计学意义。

有研究表明，胚胎种植期的子宫内膜上广泛分布着甲状腺激素受体（TR）和甲状腺雌激素受体（TSHR），因此，该阶段异常的TSH水平会对子宫内膜与胚胎的互动产生影响，进而影响胚胎种植，降低辅助生殖胚胎种植的成功率。


研究证明，HCG扳机后一周，TSH的水平升高，这可能增加原有SCH的风险，从而影响ARY后继续妊娠。


乳腺疾病的孕期处理


乳腺纤维瘤在妊娠期会迅速增长，可能发生恶变，一旦诊断，原则上应尽早手术切除，孕后发现者宜在妊娠13-24周切除（若无泌乳现象，可延长至27周左右），过早可能担心药物对胎儿的副作用或引起先兆流产，过晚因乳房明显胀大而增加手术难度或形成乳漏延迟愈合，或引起早产。对不适合或不同意手术的妊娠患者，应严密动态随诊观察，定期复查乳腺彩超，必要时行乳腺钼靶或磁共振检查，如发现肿瘤生长迅速，应权衡利弊，及时手术切除，预防妊娠期乳腺癌的发生。


处理思路：1、体格检查，穿刺抽吸送检——确定肿块是否囊性充满液体；2、超声检查——确定肿块是否实性；3、若为实性肿块，超声引导下行空芯针活检；4、若为良性，根据生长速度决定是否在孕期切除；5、若未确定良性，开放手术活检。


手术存在的顾虑：如果不是乳腺恶性肿瘤，在孕期切除一部分，会破坏乳腺小叶和乳腺管之间的关系，影响乳汁的顺利排出，导致乳汁淤积。


甲状腺疾病的处理


亚临床加减从激素水平、卵巢功能、胚胎移植等多方面影响ART结局，因此，应提前对SCH进行相关的调控及治疗，使用左旋甲状腺素是目前比较认可的治疗方法。对妊娠期甲减的治疗原则，主张一旦确诊，立即干预。争取尽快补充母体缺乏的甲状腺素，以尽量减少甲减带来的子代神经损害和认知障碍，以及可能导致的流产、早产、子痫前期等一系列并发症。药物治疗首选L-T4，起始剂量为50-100ug/d，2周后随访TSH。


超过95%的妊娠期甲亢都是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves），未及时控制的甲亢与严重的子痫前期、心衰、流产、早产、低体重的发生有关。推荐丙基硫痒嘧啶（PTU）和甲巯咪唑(MMI)。PTU对胎儿发育无显著影响，但是可能导致肝损害甚至肝功能衰竭；MMI对母体损害小但可能导致胎儿皮肤发育不全、鼻后孔和食管闭锁、颜面畸形等。权衡对母儿的利弊，国内外指南一致建议妊娠T1期，应用PTU，T2、T3期应用MMI治疗。由于可能导致肝损害和一过性白细胞抑制，用药前一定要进行血细胞计数和肝功能检查。


育龄期妇女甲状腺结节的发生率为1-2%，一旦孕期发现甲状腺结节，应当详细询问相关临床症状和病史，检测血清TSH水平， 甲状腺超声检查。如果以上均无阳性发现，可定期随访甲状腺功能及超声。若超声提示恶性病变可能，结节回升不均，边界不清，局灶性微小钙化，则推荐进一步行甲状腺穿刺活检明确诊断。


中医处理方案


妊娠期患者阴血下注养胎，导致阴血偏虚，阳气偏旺，且胎儿逐渐生长，影响气机升降，形成气滞、气逆、痰郁等。如遇饮食不节，或情志失调，肝郁胃热、湿热阻络，或外伤碰撞，气血不畅，痰淤互阻，郁久化热，热盛肉腐则成脓。脏腑不和、经络阻塞、气血凝滞是妊娠期乳痈的重要病因病机。摒弃大毒、大热、大寒，少用破气散瘀、攻下逐水之品，主张从脏腑调合，祛邪与固原通用，治病于安胎并举。初期病浅者偏于清消，如牛蒡子、全栝楼；热毒炽盛者则清泄，如蒲公英、金银花、连翘、黄芩；热入血分者清透，如生地、赤芍；阴虚潮热者养阴以清热，如白芍、银柴胡，还应注意安宫保胎；后期常用益气安胎之黄芪，健脾安胎之白术、陈皮，以健脾和胃、托毒排脓生肌。


乳腺癌中医称为“乳岩”首见于南宋陈自明《妇人大全良方》，“若初起，內结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”本病发病机制由于忧思郁怒，情志不畅，忧思伤脾，运化失常，痰浊内生，郁怒伤肝，肝失条达，郁久而气血瘀滞，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳而发；或冲任失调，月经不调，气血运行不畅，脏腑及乳腺的生理功能紊乱，气滞、痰凝、瘀血互结而发。主要的治法是针对气滞、痰凝、淤血，以理气化痰、活血散结为主，晚期气血亏虚以调补气血为主。中药联合化疗治疗乳腺癌，常用的药物类别主要是清热药、补虚药、活血化瘀药、理气药、化痰药、利水渗湿药。清热药可缓解局部热痛感，如夏枯草、漏芦等，石见穿、白花蛇舌草更是具有抗癌作用，因此清热药是治疗乳腺癌根源的一类药物。


甲状腺功能减退主要表现是脾肾阳虚，温补脾肾在改善甲状腺功能减退有临床疗效。方药可选用菟丝子补肾安胎；桑寄生益肝肾，强筋骨，祛风湿安胎；续断补肝肾强筋骨，调冲安胎；白术健脾益气，安胎；熟地黄滋阴补血，益精添髓；当归补血活血；巴戟天补肾助阳；肉苁蓉补肾益精；诸药合用，既补先天肾气以载胎，又补后天脾气以资先天肾。