2018FIGO报告：妇科肿瘤术与加速康复

【摘要】

加速康复草案包括一些列概念，早期进食、低剂量阿片类药物多模式镇痛和出入量平衡，总体目标为加速术后康复。加速康复外科已被证明可以缩短住院日、减少花费、减少良恶性妇科疾病围手术期阿片类药物使用。以下措施尚无证据支持可获益，如机械性肠道准备、常规使用鼻饲和手术引流、热量限制、常规使用静脉用阿片类药物、静滴液体过度，这些措施不提倡使用，以提高患者满意度和总体恢复等更宽泛的结局指标。其成功实现需要多学科团队的参与，包括外科医生、麻醉医师、护士和药剂师。

关键词：加速康复外科；ERAS；快速通道手术；FIGO肿瘤报告；质量提高

1、简介

手术将持续成为计划性损伤的一种形式，由细胞因子、一氧化氮、游离氧自由基介导的创伤后物理损伤，会导致正常组织的并发损伤。¹但是，多模式干预来对抗手术应激反应被认为可以减少手术损伤的有害作用，并可促进恢复、减少术后病率、降低费用。²习惯上，患者会整夜禁饮食，使用阿片类镇痛药、鼻胃管抽吸、自由使用静脉液体直至排气。为了加速康复，应用基于证据的、最好的围手术期实践是必须的。最好的实践基础包括了早期进食、避免机械性肠道准备、术前患者教育、共患疾病的最佳状态、体液平衡、体温正常、使用最低创伤的手术方式、预防手术部位感染和静脉血栓、使用最少量的阿片类药物确保最佳疼痛控制。这些围手术期的最优化处理就是快速通道或者称之为加速康复外科，最初应用于结直肠手术，然后推广至其他手术外科。^3-5

REAS的三个主要原则就是早进食、体液平衡、多模式疼痛控制。这些都体现在最近的文章中。最近几年，ERAS在很多外科专科迅速采用，但有些地方难以改变，因为这些原理挑战了传统教条。为了获得最佳的结果，需要前瞻性的、有组织的、多学科的关于ERAS实现的过程。⁶ERAS学会已经发表关于妇科肿瘤的指南，这应该被认作诊疗标准。^7、8

2、早期进食

营养不良的患者，应该在术前得到纠正。营养良好的患者，在午夜之前可以进食固体食物，在手术前2小时之前可以进食吃流质饮食。推荐在手术日的早晨保持碳水化合物充足，以使身体能够为手术压力做准备，并可以减少胰岛素抵抗。⁹在一项针对妇科癌症随机对照试验而进行的系统性回顾研究中，早期进食可以缩短住院时间、提高患者满意度。¹⁰患者应该在术后4-6小时开始进食普通饮食， 以保持正常的营养状况和增进治愈。早期进食可能会导致恶心、呕吐的发生率升高，这些大体上都是自限性的，对止吐药物治疗有效。恶心是区别于肠麻痹这些原因的，而且不应该依此治疗。尽管ERAS指南没有增加肠麻痹的发生率，如果肠麻痹发生了，应该给予标准的治疗，进行禁饮食、鼻胃管吸引。

应该避免使用机械性肠道准备。近期一项META分析提示，使用机械性肠道准备并没有减少吻合口瘘、手术部位感染、腹腔内引流液量、再次手术、死亡率、干扰术中视野及肠道蠕动。¹¹相反，机械性肠道准备可能会引起脱水、电解质失衡和代谢紊乱。但是，回顾性研究指出，如新霉素这种口服不吸收的抗生素可能会降低手术部位感染风险（RR 0.57; 95% CI 0.43–0.76），并且，无导致器官腔隙感染或者吻合口瘘的作用，但是大多数的研究是针对结直肠手术而非妇科手术。^12、13一项对比机械性肠道准备vs口服抗生素和机械性肠道准备联合的meta分析显示，¹⁴联合应用更能降低总的手术部位感染率(16% vs 7.2%, P<0.001)。最近一项超过40000例结直肠手术患者的ACS-NSQIP研究显示，单独使用口服抗生素与联合抗生素和机械性肠道准备相比，具有同等的作用。¹⁵梅奥诊所正在进行的研究是不使用任何以减少手术部位感染和吻合口瘘为目的肠道准备。这些措施可明显改善术后病率，并且不需要肠道准备和因此而发生的并发症及患者满意度问题。^7、8通过实施一系列干预措施（由18项原则组成），可在不使用肠道准备的情况下，使手术部位感染的发生率降到很低。¹⁶

3、多模式、低剂量阿片类药物镇痛

麻醉诱导前，推荐给予患者对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁。局部伤口的渗出物含有麻醉药物，可以明显降低术后立即使用阿片类药物的需求。¹⁷应该给予患者对乙酰氨基酚、布洛芬或者酮铬酸，如果有必要，可以给予少量的口服阿片类药物。患者若有持续性疼痛，可以经静脉推注阿片类药物，只有需求多于两倍剂量的静脉阿片类药物时使用病人自控镇痛。在行晚期卵巢癌开腹手术的病人中，按照这些指南梅奥诊所中只有不到5%的患者需要使用病人自控镇痛来作为术后加速康复方案的一部分。¹⁷虽然可能会使用硬膜外麻醉，但梅奥诊所中只有不到5%的患者使用硬膜外麻醉；¹⁷这不是ERAS方案的必要元素。

4、出入量平衡

在ERAS学会发布的指南中认为，在围手术期保持出入量平衡是减少妇科肿瘤手术术后病率和死亡率的关键因素。⁷调查结果显示，排出盐和液体增加了并发症，有限的液体静滴同样不能提高临床结局。^18、19过量液体静滴，会导致外周和小肠水肿、肺部充血、电解质紊乱、术后疼痛加重；当液体进入不足时，可能降低心脏输出，因此组织氧供给不足、延迟愈合及终末器官功能紊乱。

相对于定量的规定最佳的液体出入量，更倾向于应用临床相关的指标。^20-22弥补无感丢失、保持灌注和血压，允许可接受的少尿（20ml/h），每次注射量不超过250ml等所有因素来形成合理的方法，以管理妇科手术患者的液体量。²³这不仅使因手术应激所致的抗利尿激素正常分泌，也可防止因细胞外液过多而需要数周来排出。²⁴

维持出入量平衡是REAS的组成部分，考虑到液体治疗是包括麻醉和手术多部门实施的，而且关于静脉液体量的管理决策是由团队内大多数低年资的医生决定的，其执行较难。²⁵此外，手术时间是一项对液体用量起决定性作用的因素。在一项近1000名随机分配患者的meta分析中显示，维持出入量平衡在术后使用较术中使用，其作用大大削减。²⁶这些发现推动了任何一个ERAS项目自始至终的多学科合作。

5、ERAS在实施中对住院时间和医疗花费的影响

如同结直肠手术中证实的一样，妇科肿瘤患者更快、更顺利的恢复，已经显示出其可以减少住院时间和花费。²⁷在梅奥诊所，对于行复杂的细胞减灭术的患者（子宫切除术、淋巴结切除术、网膜切除术、还有肠道切除术、脾切除术、横膈切除术、广泛细胞减灭术，或者上述所有手术），使用ERAS减少了3天的平均住院时间（从8天降至5天）。²²这种改变是可持续的，与3年后关于住院时间的报道是相似的，同时，也包括了在最初的48小时里减少了90%的阿片类药物的用量。¹⁷在加拿大亚伯达省，进行类似复杂性手术的结直肠癌患者平均住院日也缩短了2天多（ERAS使用前9.8天vs ERAS使用后7.5天）。²⁸在30天再入院率、再次住院时间、术后30天并发症发生方面无差异。另外，患者满意度高，超过90%的患者对患者教育、疼痛管理、住院护理质量和排便过程方面评价为非常满意或很满意。²²

应用ERAS后，住院费用的降低也是很显著的。对于加拿大结直肠手术患者花费的调查显示，使用ERAS每花费1美元，就有3.8美元的回馈。²⁹这与其他17项研究的结果一致，并经过了一项ERAS健康经济学回顾性研究的验证。³⁰妇科肿瘤方面的研究也同样显示可以减少花费。相对于传统方案，早期使用一些ERAS的措施，术后每30天住院花费可减少5500美元。31近期更多的研究中使用全部的REAS方案，Kalogera等²² 指出，以30天的医疗费用计算，行复杂性细胞减灭术的病例可节省超过7600美元，行腹腔镜分期手术的患者可节省3000美元（仅行子宫切除术、淋巴结切除术和网膜切除术）。Modesitt等发现，在妇科肿瘤手术队列中，平均花费可减少约2000美元。在我们现在的医疗工作中，这些益处是不容忽视的。

6、结论

围手术期使用ERAS方案联合证据支持的诊疗措施，可以促进患者尽快康复并恢复正常功能。这项方案可以应用于大多数的妇科手术患者。ERAS方案的成功实施，需要患者和多学科团队的积极努力。

本文作者：于云海 张师前

文章来源：张师前微信公众号