【专家简介】任春娥，潍坊医学院生殖医学中心主任，潍坊医学院三级教授，硕士研究生导师。兼任国家人类辅助生殖技术管理专家委员会委员，中国妇幼健康研究会生殖内分泌学委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会常务委员，山东省研究型医院协会副会长，山东省妇幼保健协会理事会常务理事，山东省医学会生殖医学分会副主任委员，潍坊市医学会生殖医学分会主任委员，潍坊市医师协会生殖医学医师分会主任委员，潍坊市生殖医学专业质量控制中心主任等。



子宫腔容积约5ml，子宫内膜分功能层和基底层，功能层包括海绵层和致密层。宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指子宫内膜基底层损伤后修复障碍造成内膜纤维化引起的宫腔部分或全部粘连闭塞。有报道人流手术后宫腔粘连发生率为1.37%-4%，随着人工流产率的增加，其发生率在世界范围内呈上升趋势。


IUA原因


1）宫腔内操作，如吸宫术、刮宫术、宫腔镜下电切电凝术；2）感染，如生殖器结核；3）缺血，子宫血管结扎或栓塞等。


IUA形成的机制


1）感染——炎细胞聚集——纤维蛋白骨架——成纤维细胞增生——纤维性粘连；2）组织损伤——间皮/血管损伤——纤维蛋白裂解酶下降——纤溶能力下降——纤维性粘连；3）出血——内膜营养不良——机化——纤维性粘连。纤维蛋白沉积与降解之间的失衡是粘连形成的重要因素。


宫腔粘连严重危害女性生殖健康，可以引起月经异常，主要表现为月经过少、月经稀发、闭经；对生育的影响主要有不孕、流产、死胎、异位妊娠、反复种植失败，不孕不育率高达43%；产科并发症有早产、前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留等。


我国不孕症发生率很高，占已婚育龄妇女的10%-15%，呈逐年上升趋势，宫腔因素导致的不孕占不孕症的15%-20%。部分不孕症患者需要辅助生殖技术，良好的宫腔环境是IVF-ET成功的必要条件，但宫腔粘连严重影响胚胎的种植。


宫腔粘连的诊断包括病史、查体、辅助检查。病史有宫腔操作病史、月经改变、经量减少或月经稀发、不孕、流产、宫外孕等。妇科检查可无异常发现。子宫输卵管碘油造影（HSG）可见充盈缺损；经阴道超声检查（TVS）通过子宫内膜厚度及连续性判断，表现为子宫内膜变薄，不连续，与周围肌层分界不清及宫腔不同程度的分离，宫腔内见不规则的低回声区或强回声带；子宫声学造影（SHSG）可见充盈缺损；还可以行核磁共振检查；宫腔镜检查是目前诊断宫腔粘连的最佳方法，宫腔镜有纤维宫腔镜和硬性宫腔镜，常用的为硬性宫腔镜，新型诊断性纤维宫腔镜很细，直径3mm，可以随意弯曲，检查时患者无痛苦。


宫腔粘连分型


根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型；根据粘连程度分为轻度、中度和重度，轻度-粘连面积<1>2/3；根据粘连性质，分为膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性粘连。


宫腔粘连助孕前的预处理


1）宫腔粘连分离术（TCRA）


TCRA是治疗IUA的标准术式。无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗；虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗；对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。


IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛），预防再粘连发生，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。总之，维持子宫内膜的生理生殖功能是关键。


TCRA的原则：分离切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖形态，有效保护残留子宫内膜。其中，有效保护残留子宫内膜是IUA手术中不可忽视的环节。残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度、即粘连的分级和评分）直接影响手术效果。


分离完全的标准：整个宫腔恢复正常大小和形态，双侧输卵管开口展示清晰，宫腔镜下可见完整的子宫内膜形态。


手术的方式：包括机械性及能源性手术，机械性分离包括钝性分离方式和锐性分离方式，主要有宫腔探针、Hegar扩宫棒、宫腔镜外鞘、刮匙、微型剪等；能源性分离包括电能和激光切开，目前主要应用宫腔电切镜，包括针状、环形电极及单极电刀等。


注意事项：有生育要求尽量采用机械分离法，避免使用能源，B超检测下操作安全、准确、特别是宫腔瘢痕切除术。


手术治疗宫腔粘连只是治疗的第一步，术后处理非常关键。由于粘连复发、宫腔纤维化的程度影响生殖结局，因此众多术后辅助治疗方法被研究应用，但缺乏统一的标准，包括预防粘连复发、促进子宫内膜修复、预防感染。宫腔粘连术后再粘连发生率为3.1%-23.5%，其中，重度病例高达62.5%，因此粘连预防非常重要。


术后再粘连的预防方法有：①物理支撑：IUD，但缺乏随机对照研究，且有感染和子宫穿孔的报道，因此存在争议。②宫腔支撑球囊：推荐IUA术后放置宫腔支撑球囊，球囊内注气或注液量≤5ml，留置时间5-7天。尽管目前对Foley尿管式球囊的临床疗效多有肯定，但是其形态与宫腔并不适宜，很难完全阻隔创面相互粘附，尤其对于预防宫角部位的粘连效果不佳。③羊膜：有报道25例宫腔粘连患者行粘连分解术后宫腔放置表面覆盖新鲜羊膜的Foley球囊2周，术后48%的病例粘连复发。④生物屏障：在过去的10年中，透明质酸这类产品在妇科手术中被用于防止盆腔及宫腔内粘连，但其作用机理尚不完全明确，可能为透明质酸在创面表面形成隔离膜来防止粘连形成。最新的一项前瞻随机双盲试验中，宫内妊娠物残留的妇女行宫腔镜手术后随机宫腔内放入凝胶，术后实验组和对照组在粘连发生率和妊娠率上无统计差异。⑤雌激素的应用：2014年一项荟萃分析结果显示，在月经改变率、妊娠率和活产率方面，IUA分离术后不使用雌激素者仅为4.3%、40.9%-42.5%和27.3%，使用雌激素者为75.0%-100%、12.5%-66.7%和5.0%-48.0%，联合使用雌激素及其他辅助措施时则高达60.0%-100.0%、8.0%-90.0%和5.2%-70.0%。2017年美国腹腔镜妇产科医师协会（AAGL）发布的IUA临床指南指出，IUA术后应用性激素治疗（雌激素单独或联合孕激素）可以减少IUA复发。雌激素的种类、剂量、用药途径、疗程以及联合措施在众多的研究甚至国内外指南中尚未达成一致。⑥促进子宫内膜修复其他药物：有报道称使用阿司匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非等药物可以增加子宫内膜的血流灌注，改善妊娠结局。干细胞：Gargett等研究证实了成体干细胞在人类子宫内膜有高度再生的功能属性，成体干细胞可以在体内重建子宫内膜组织，但报道少见。


宫腔粘连的预防：①掌握好宫腔操作的指证；②人流手术时进出宫腔不带负压，并且严格控制负压；③产后或流产不全、宫颈妊娠/切口妊娠介入术后清宫常规B超监护；④宫腔镜操作时轻柔不要伤到正常子宫内膜；⑤对于宫腔疾病但有生育要求的患者，除非紧急，尽量不采用选择性子宫动脉栓塞、射频消融等技术止血或缩小瘤体，因为宫腔缺血导致的IUA广泛难以治愈。


2）宫腔粘连助孕前预处理


若为冻融胚胎移植建议采用外源性雌激素替代人工周期准备内膜，可以辅助其他促进内膜生长的药物，内膜厚度达最厚时加黄体酮转化。潍坊医学院附属生殖医学中心（后面称“中心”）尝试对于TCRA（有试管指证）病人术后给予促排卵方案，促排、取卵、术后宫腔镜检查宫腔粘连预后好。2016-2017年“中心”宫腔粘连分离助孕数据显示，轻中度宫腔粘连门诊分离，重度宫腔粘连住院分离，住院分离患者妊娠率高，分析原因，发现门诊宫腔分离患者宫腔粘连不是不孕的唯一因素，而住院病人，宫腔粘连是不孕的唯一因素。


宫腔粘连术后成功妊娠病例


案例一 官某某，女，29岁，2013年足月剖宫产1男孩，因产后出血行子宫动脉栓塞术。2015年孕2月B超提示胎停育行清宫术，术后试孕1年未孕。B超及基础内分泌提示卵巢储备功能减退；HSC示宫腔失去正常形态（呈条索状），双侧输卵管不通；宫腔镜示重度宫腔粘连。2017年于潍坊医学院附属生殖医学中心行IVF术，取卵6颗，鲜胚未移植，冻存胚胎3颗。宫腔粘连分离术2次，术后补佳乐4mg，qd预防宫腔再次粘连。术后第二个月人工周期准备内膜移植，现妊娠6个月。


案例二  张某某，女，28岁，5年前行无痛人工流产2次，流产后月经量极少，B超示内膜线不连续，排卵期内膜仅厚0.4cm，宫腔镜示：重度宫腔粘连（宫腔几乎完全封闭）。2016年行三次门诊宫腔粘连分离术，HSG示：双侧输卵管梗阻。2017年于我院行IVF-ET后妊娠，于2017年11月足月剖宫产1女孩，体健。


综上所述，宫腔粘连严重影响女性的生殖生理及生育功能，预防不容忽视。及时发现、适时手术、注意手术技巧，保护好残留子宫内膜及预防术后再粘连是关键。


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