盆底解剖新发现

【专家简介】

赵小峰，男，博士，主任医师，硕士生导师。浙江省人民医院妇科副主任，浙江省人民医院宫颈阴道病中心主任，浙江省人民医院盆底功能重建中心副主任。浙江省151人才第三层次培养人员。中国医师协会妇产科医师分会委员，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）委员，中国医师协会妇产科内镜技术专业委员会委员，中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会委员，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科精准治疗专委会副主任委员，中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会常委，中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员，中国研究型医院委员会妇产科专业委员会委员，中国研究型医院委员会妇产科专业委员会盆底医学研究学组委员，中国医药教育协会妇科专业委员会委员，中国医药卫生文化协会女性健康文化分会委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员，浙江省医学会妇科肿瘤专业委员会委员，浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员，浙江省妇科微创学组青年委员会副主任。主持国家自然科学基金等国家级及省部级课题多项，发表论文20余篇，其中SCI收录论文10余篇。受邀参与编写德国妇科腹腔镜著作 “Techniques of Hysterectomy – A Surgical Atlas” (Springer出版)第二版，书写腹腔镜子宫切除手术章节。受邀翻译《现代阴道镜学》。擅长于腹腔镜盆底修复 ，宫颈癌、子宫内膜癌的微创手术，卵巢癌开放及腹腔镜手术，腹腔镜下复杂子宫肌瘤切除、困难子宫切除、子宫内膜异位症、子宫疤痕憩室手术等。


   


一、五点盆底解剖新发现 变复为简清晰看盆底


赵小峰教授：一直以来，大家对盆底手术都很迷惑，以前行盆底手术，都是靠书上的解剖学描述，更多的结构靠“摸”，眼睛并不能看到，通常理解非常困难。随着腹腔镜技术的发展，镜下可以做清晰的间隙解剖。而宫颈癌的“C”型子宫切除，按照要求需要做到肛提肌筋膜以上水平，这样就有机会在活体上看到肛提肌以上的所有解剖结构并感受其性状。我们在反复的手术过程中发现了一些新的东西，思考比较后发现同经典的“三水平三腔室理论”的盆底结构描述存在比较大的差别。把这些不一样的解剖发现就总结为腹腔镜下肛提肌水平以上盆底筋膜韧带解剖直观新证据。主要包括以下几点：

 

1. 目前的盆底修复很重视前、中、后盆，而前盆很重视膀胱，后盆很重视直肠。盆底修复需要修复韧带筋膜，我们发现直肠及膀胱周围一般很少有坚固的韧带筋膜结构，而且基于肠道和膀胱的功能也不适合周围有坚固的韧带筋膜，而肛提肌之上的主要韧带筋膜都以阴道为中心。因此，肛提肌以上水平的盆底缺陷主要是以阴道为中心的缺陷，而修复也需要以阴道为中心进行修复。因此我们强调了“阴道核心”的盆底缺陷及盆底修复观点。

 

2. 传统理论“三水平”、“三腔室”是根据阴道的上、中、下段来分，但从现有的发现来看，直立时阴道中上段是接近水平的，只有下段垂直于地面，肛提肌水平之上的结构属于阴道的中上段，基本上接近水平。所以基于我们的解剖发现，可以把阴道前壁和骶韧带作为一个平面，再把肛提肌上筋膜作为一个平面，这两个平面正好形成两层的“吊床”，中间隔着阴道后壁。这就是双层“吊床”理论。从这两个平面来理解盆底修复就很简单，只要修复这两个平面就可以。

 

3. 传统的盆底理论中，很重要的是宫颈周围环及阴道旁支持。宫颈周围环里面的结构比较复杂，主要可能包括骶韧带和主韧带，提供了阴道顶端的支持。而阴道旁支持是阴道中段致密结缔组织连接于盆筋膜腱弓。但是我们在”C”型子宫切除术中发现，阴道旁没有坚固的支持结构，从闭孔内侧自然间隙直接下去，就可以到骶棘韧带水平。骶棘韧带是骶骨与髂骨之间的韧带，阴道旁并没有发现重要的支持结构。而在阴道中下段的水平，我们发现肛提肌筋膜延续与阴道壁。这个发现与原来认为的阴道中段两侧有很强壮的结缔组织支持不一致。从这个角度来讲，手术当中并没有发现阴道旁支持的结构，这就是对阴道旁支持的新的理解。


4. 而对于宫颈周围环，腔镜下宫颈癌手术中主要于宫颈相关的间隙有A、B、C、D四个间隙，把这些间隙都分离后发现，我们所认为的子宫血管方向的主韧带，并没有很坚固的韧带结构，只有骶韧带是坚固的结构，所以，阴道顶端的支持，只有两侧的骶韧带。因此，我们把宫颈周围环这个认为非常复杂的概念简单化了，简化到只有骶韧带。当然，主韧带没有韧带结构的观点，1964年国外的专家已经提出过，但是基于盆底理论，这个观点没有引起大家的重视。

 

5. 原来骶韧带高位悬吊我们看到的都是表浅的骶韧带，基于宫颈癌手术，我们把骶韧带分离出来发现，其实表面看到的并不是骶韧带的主体，主体在更深的位置。Delancy及国内王建六教授的磁共振研究也发现，大部分骶韧带与骶棘韧带内侧是重合的。因此我们提出阴道顶端的固定点应该从骶韧带内侧游离下去找到骶韧带主体，这个地方韧带最强壮而且比较安全。对于骶韧带完全萎缩的病人，可以继续往深部游离至肛提肌筋膜后叶作为固定点。

 

总结一下我们主要的5点新发现就是：1. 盆底脱垂的阴道核心观点；2. 盆底支持的“双层吊床”理论； 3. 阴道旁支持并不存在，如果非要说有的话就是肛提肌上筋膜；4. 宫颈周围环的顶端固定结构的核心韧带只有骶韧带；5. 盆底修复最适合的顶端固定（骶韧带固定）位置在骶韧带深层的内侧面，骶韧带萎缩病人也可以使用肛提肌筋膜后叶。

 

二、盆底解剖新发现的意义


赵小峰教授：解剖是外科医生手术的核心，对解剖理解到什么程度，手术就能做到什么程度。基于错误解剖理解的手术，肯定会发生各种问题。基于这些新的发现，我们的盆底修复手术目标就更加明确。手术当中以自然间隙游离暴露这些结构，基于解剖确定安全的缝合固定点，这样就容易保证手术安全后手术效果。骶韧带内侧离输尿管很远，离重要的血管神经也很远，只要缝合方向正确，就不会发生损伤的问题。以前经阴道行高位骶韧带固定术通常常规行膀胱镜，基于新解剖理解的改良阴式顶端固定就不需要常规膀胱镜了，发生输尿管损伤的几率非常小。而且如果固定在自然的韧带位置，就不容易影响周围组织和脏器的功能。另外以明确的可简单理解的解剖理论来指导和培训手术，自然大大缩减了学习的难度和保证培训效果的均一性。


三、命名因感恩 新旧有异同


赵小峰教授：其实我能走入盆底学科，是在CY LIU教授的引导下。2005年，CY LIU教授初次来到中国，是来到我原来所在的医院。当时观看CY LIU教授的手术和讲课，都觉得非常震撼。事实上我的一些如子宫全切等基本手术的关键技术，都是从CY LIU教授那里学习到的。CY LIU教授最擅长的是子宫内膜异位症手术及盆底手术，子宫内膜异位症手术牵涉到太多手术技巧，属于没有规律的手术，学习起来非常复杂。当时因为科室发展的需要，我决定邀请CY Liu教授来教我们盆底手术和理论。CY LIU教授做盆底手术已经许多年，他这种手术方式也不是凭空想象出来的，而是基于他对阴式手术的理解，发现阴式触摸不清的这些结构在腹腔镜下能够很清纯的看到。所以他基于广泛的研究开展了腹腔镜下的盆底修复手术。基本手术方式就是把耻骨宫颈筋膜修好，骶韧带高位固定，根据后壁缺陷情况修补后壁。他最初发表的文章是腹腔镜下骶韧带悬吊。

 

我接触这种手术后，不断地同CY LIU教授进行探讨，发现这个手术不仅仅高位骶韧带固定，而是涵盖传统的三水平三腔室理论的中上水平和三个腔室结构。因此，后来我就把这种手术命名为腹腔镜下非网片全盆底修复。随着对盆底解剖越来越深刻地理解，我对CY LIU教授手术的缝合点理解的更加透彻并且进行了位点的改良和提出了新的解剖理解。我们基于同样的新解剖理解开展了腹腔镜、开腹及阴式等系列非网片的全盆底修复手术。这就牵涉到如何命名这一系列手术，为了感恩CY LIU教授对我们的帮助，我们就把这一系列手术命名为CY LIU式系列手术。当然，学术上的名称应该如何命名，可能还会有一些改变，目前就叫基于双层吊床理论的非网片全盆底修复术。

 

四、重视盆底解剖 保障手术质量

 

赵小峰教授：刚刚已经提到，外科医生只有对解剖了然于胸，手术才能安全。自我从医以来，对医疗质量非常重视，我管的病人我甚至要介意到轻微的电解质紊乱等问题。所有的一切我都会从基本的病理生理方面进行理解。而保障手术质量的核心自然是解剖，即使是一些简单的手术，子宫肌瘤剔除或者子宫切除之类的，我都会仔细地去研究自然解剖间隙，从而尽量做到少出血及安全手术。后来做盆底手术，由于盆底解剖非常复杂，我就更加关心解剖，结合文献、手术发现以及妇科检查等综合起来，慢慢把盆底解剖理解到比较清晰的程度。当然医学会持续发展，或许以后我又会有更新的理解。

 

五、分享手术学习技巧与诀窍 仁心于胸 盗版亦淡然

 

赵小峰教授：手术的核心是解剖，解剖不清楚，盆底手术会发生很多问题，对解剖理解后再进行盆底手术，就不容易发生问题，学习起来也更简单。传统的盆底解剖理论非常复杂，但是如果按照我们现在的发现来理解的话，就非常容易理解。如果我们探索的这些新的理论都是对的话，我相信今后盆底手术学习就不再会很困难。

 

盗版确实是一个很现实的问题，但是可以从几个方面来理解，首先其实个人对于整个社会来说很渺小，而且任何科学发现都是建立在前人发现的基础上，而不是我凭空想象出来的。应该说任何科学发现都是全人类共有的财富。即使是被盗版，只要是正确的理解方式，就会有利于社会大众，也就实现它的价值。而对于医生来说，主要的理想就是治病救人，如果这些新的东西真的能够有利于治病救人，那盗版又如何。当然，我们的相关文章也快发表了。


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