子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，据估计，到35岁时，约30%的女性患有子宫肌瘤，50岁以上，70-80%女性患有子宫肌瘤[1]。大多数患者没有症状，有1/4以上的患者有临床症状，其中3-5%患者需要就诊于妇科门诊咨询[2]。根据肌瘤位置不同，分为浆膜下、肌壁间及黏膜下肌瘤。其中黏膜下肌瘤（SMS）约占15%，可引起月经过多、盆腔疼痛，导致不孕不育[3]。按照欧洲妇科内镜学会（ESGE）的标准[4]，根据肌瘤凸向宫腔部分所占比例，黏膜下肌瘤又分为3型：G0型肌瘤完全凸向宫腔，G1型肌瘤凸向宫腔部分占50%以上，G2型肌瘤凸向宫腔部分小于50%。


浆膜下、肌壁间肌瘤最新的处理方法是腹腔镜手术，而宫腔镜手术被认为是黏膜下肌瘤的金标准[5]。目前为止所有提出的技术方法中，镜下刨切（resectoscopic slicing）是最常用的[6]，虽然可能会利用掺钕钇铝石榴石激光[7]和[8]宫腔内碎瘤术。一些报告[9,10]显示了门诊宫腔镜手术对黏膜下肌瘤的可行性。


基于以上情况，最近有资料[7]显示宫腔镜下肌瘤摘除术后，让肌瘤继续留在宫腔内而不取出的情况，并不增加术后并发症的发生率及其严重程度。然而，现有数据并不足以得出有关这种方法可行性的确切结论，最重要的是，据我们所知，没有一项研究旨在是将这种方法与黏膜下肌瘤的标准处理方法相比较。


·资料和方法


这项研究将按照《赫尔辛基宣言》，由人类伦理委员会（COPE）出版的指南（http://publicationethics.org/）进行，并且所有参与的医院要得到机构审查委员会（IRB）的批准。详细告知所有参与病人其将接受的程序，并将签署一份同意书，允许为研究目的收集数据。（所有参与的医院都要提供知情同意书，包含所有参与病人的决定，同意书书写必须使用本土语言）。


一个独立的数据安全监管委员会将评估研究结果。所有数据的设计、分析、翻译、绘图和校订都将遵循试验报告统一标准(CONSORT)声明[ 11 ]，这些在提高卫生研究网络质量及透明度网(EQUATOR)都是可见的(http://www .equatornetwork.org/)。


所有的中心在登记之前都需要获得独立的机构审查委员会（IRB）的批准。获得正式批准的截止日期是2017年12月底。


在每一个中心，经阴道超声筛查，黏膜下肌瘤的患者连续地从疑似患者中选出。在知情同意后，调查员将记录病人的年龄，分娩胎次，临床症状和标志（子宫异常出血，盆腔疼痛，不孕），大小，局限性，以及肌瘤型（G0，G1，G2）。多个黏膜下肌瘤的患者及合并其他或任何类型宫腔疾病的患者均被排除。


登记后，患者将先接受至少5周的子宫内膜准备（促性腺激素释放激素类似物、醋酸乌利司他、达那唑、单纯孕激素治疗，复方口服避孕药），以实现子宫内膜萎缩。手术前的晚上，病人会阴道内放置米索前列醇200μg（400μg的未生育过的女性），便于宫腔镜通过宫颈管。所有患者在术前30分钟前口服地西泮（10mg）和布洛芬（600mg）。预防性应用抗生素将不给予。


随后，所有纳入研究的患者将按1:1的比例被随机非分层分配，由计算机自动生成，分为两组：两组均进行国庆宫腔镜手术，第一组患者接受黏膜下肌瘤的切除，并将切下的肌瘤自宫腔取出，第二组患者仅接受切除术（并不将切下的肌瘤取出）。其中在第二组，将切下的部分组织进行活检，进行组织学诊断并排除恶性可能。宫腔镜检查将使用一个4毫米的连续流动office宫腔镜和一个2.9毫米的透镜光学系统。宫腔扩张用生理盐水，宫内压力由泵系统控制。每个中心有一位医生将允许进行这项手术，以此避免术者间的偏倚。在所有的研究中，病人都对治疗分配是不知晓的（单盲）。


第二组患者在宫腔镜术后60～90天内接受阴道超声检查，以评估子宫腔内是否存在子宫肌瘤。


预后


比较并记录2组的结果：宫腔镜手术所需要的时间，书中及术后并发症，患者的满意度（采用Likert 5分制的口头量表，从0到5分即完全不满意至非常满意），只有第二组患者，记录超声随访结果。



联系方式


如果你有兴趣参加本次试验，请联系trialmyomas@gmail.com。


参考文献


[1].Sparic R, Mirkovic L, Malvasi A, Tinelli A. Epidemiology of Uterine Myomas: A Review. Int J Fertil Steril. 2016;9(4):424-35.

[2].Foth D, R鰄l FW, Friedrich C, Tylkoski H, Rabe T, R鰉er T, Kitay A, Ahrendt HJ. Symptoms of uterine myomas: data of an epidemiological study in Germany. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(2):415-426.

[3].Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding.Obstet Gynecol. 1999;93(5 Pt 1):743-8.

[4].Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol. 1993;82(5):736-40.

[5].Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, Nappi C. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update. 2008;14(2):101-19.

[6].Mazzon I, Bettocchi S, Fascilla F, DE Palma D, Palma F, Zizolfi B, DI Spiezio Sardo A. Resectoscopic myomectomy. Minerva Ginecol.2016;68(3):334-44.

[7].Haimovich S, López-Yarto M, Urresta ávila J, Saavedra Tascón A, Hernández JL, Carreras Collado R. Office Hysteroscopic Laser Enucleation of Submucous Myomas without Mass Extraction: A Case Series Study. Biomed Res Int. 2015;2015:905204.

[8].Noventa M, Ancona E, Quaranta M, Vitagliano A, Cosmi E, D'Antona D, Gizzo S. Intrauterine Morcellator Devices: The Icon of Hysteroscopic Future or Merely a Marketing Image? A Systematic Review Regarding Safety, Efficacy, Advantages, and Contraindications. Reprod Sci.2015;22(10):1289-96.

[9].DI Spiezio Sardo A, Ceci O, Zizolfi B, Nappi C, Bettocchi S. Office myomectomy. Minerva Ginecol. 2016 Jun;68(3):321-7.

[10].Cicinelli E, Mitsopoulos V, Fascilla FD, Sioutis D, Bettocchi S. The OPPIuM technique: office hysteroscopic technique for the preparation of partially intramural leiomyomas. Minerva Ginecol. 2016;68(3):328-33.

[11].Schulz KF, Altman DG, Moher D; CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: Updated guidelines for reporting parallel group randomized trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):834-40.



【本期译者】

杨海燕, 女，首都医科大学在读硕士研究生，导师首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心黄晓武主任医师、副教授，专业为妇产科学（妇科内镜与不孕不育诊治方向）。

2015年毕业于济宁医学院临床医学专业，获学士学位。

发表综述1篇。


【审校专家】


夏恩兰，1955年9月毕业于西北医学院，现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任，妇产科教授、硕士研究生导师，国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任.国际妇产科学等杂志编委。1992年开始享受政府特殊津贴。


夏恩兰是中国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。她于1990年在我国率先开展了宫腔镜电切术并专门从事宫腔镜技术的临床、科研和技术培训。国内外首创单角子宫矫形术和极简式腹腔镜宫颈环扎术治疗不孕不育患者显著改善生殖预后，深受患者欢迎！1993年创建了国内首家宫腔镜诊治中心，带教硕士研究生15人，发表论著255篇，出版《宫腔镜学及图谱》等专著4部，译著《诊室宫腔镜》等5部获各级科技成果奖30项，《宫腔镜的临床应用及基础研究》获2004年国家科技进步二等奖。