提问


对于有合并症的II型排卵障碍的患者，如何选择药物进行调整月经周期？


明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答


II型排卵障碍在排除器质性病变后，多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重异常（肥胖或偏瘦）导致的排卵障碍疾病。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素（因为缺乏雌激素就不会有不规则出血或使用孕激素有撤退性出血），故不需要补充雌激素。


其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病；而体重过轻或过重导致的排卵障碍则需要恢复正常体重。


谈到孕激素，大家脑海里只有口服的孕激素，在临床上使用比较局限，为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素的种类：可以看做孕激素的药物有三大类：


第一类是常用的孕激素：黄体酮注射液、微粉化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。我们调整月经周期的目的表面上是让患者月经规律，但更深层的含义就是要保护子宫内膜，防止内膜癌的发生。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粉化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。


其中黄体酮注射液需要注射（血药浓度比较稳定），黄体酮软胶囊除了可以口服以外还可以阴道放置（此时有子宫首过效应，子宫内膜局部药物浓度较高，治疗效果较理想），这两种药物使用时不需要口服，无肝首过效应。


第二类是复方短效口服避孕药，它虽然是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此在排除禁忌证后也可以用来调整月经周期，同时还有避孕及有效降低高雄激素的作用。


第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。


另外对于育龄期有生育要求的患者，在合并症好转后，也可以促排卵治疗。


在临床中对于II型排卵障碍有合并症的患者，可以根据不同病情，不同年龄，是否有生育要求来选择以上可以看做孕激素的药物。另外子宫内膜病变的高危因素不只有长期雌激素的作用，高胰岛素血症、肥胖、高血压、糖尿病，都是子宫内膜病变的高危因素。所以在使用孕激素调整月经周期时，还需要嘱患者减肥、多锻炼、改善生活方式，积极纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病，共同来减少子宫内膜病变的发生。