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多囊卵巢综合征（poiycystic ovarian syndrome,PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病，有报道显示世界范围内PCOS的发病率为6%-10%，而无排卵是其主要特征。目前西医界主要采用的是克罗米芬、来曲唑、促性腺激素促排卵，虽大部分疗效确切，但仍有一定的不足及不良反应。2015--6至2016-6我院采用西医配合中医三联疗法促排卵取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2015--6至2016-1我院进行促排卵指导同房的PCOS患者146例，年龄20—40岁，平均（24.17±4.32）岁；体重指数（BMI）20-33 kg/m2,平均（25.34±7.21）kg/m2；不孕年限1-10年，平均(5.33±3.12)年。各组年龄，不孕年限，体重指数无统计学差异。
诊断标准： 采用2011年中国PCOS诊断标准：①月经稀发或闭经或不规则子宫出血；②实验室及临床症状提示雄激素过高症；③超声检查提示为多囊卵巢 其中①是诊断的必须条件，再符合② 、 ③ 中的一项，并除外引起高雄激素的和引起排卵异常的其他疾病才能确定诊断。
排除标准 排除下丘脑-垂体功能减退、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素增多症；心、肝、肾等相关脏器的并发症。
1.2 研究方法
1.2.1 纳入标准
子宫形态正常，至少一侧输卵管通畅；男方精液常规检查基本正常或轻度少弱精症。
1 . 2 . 2 分组
所有患者均口服炔雌醇环丙孕酮（浙江仙琚制药股份有限公司 国药准字H20065479）纠正异常激素水平2-3个月，高胰岛素血症，胰岛素抵抗者口服格华止（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字 H20023370）治疗2-3个月，待各项指标达到促排标准后进入促排卵周期
? A组：克罗米芬+尿促性素组 50例 克罗米芬( 上海衡山药业有限公司，国药准字H31021107 ) 50-100 mg，每日1次口服，于月经周期第3-5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂 国药准字H10940097）75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。
? B组：来曲唑+尿促性素组 55例 来曲唑( 江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001) 2.5 mg，每日1次口服，于月经周期第3-5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用HMG，75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。
? C组：来曲唑+尿促性素+中医治疗组 41例 LE 2.5 mg，每日1次口服，于月经周期第3-5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用HMG，75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。月经干净后常规进行中医三联治疗（针灸，蜡疗，艾灸），1次/日 至HCG日。
三组患者在B超监测下，当主导卵泡≥450px时，抽血查激素LH，E2，P三项，根据结果选择合适的时机，予以HCG 6000-1万单位肌注，嘱患者在卵泡37.5px时，肌注HCG日，及排卵日分别安排患者同房。HCG后 48小时进行B超监测，证实排卵后，给予安琪坦 0.1 bid pv。如B超提示≥14mm 的卵泡多于4个，或＞18mm的超过3个，建议放弃本周期，不再同房。促排20天卵巢无反应建议患者终止本周期治疗。
1 .2 .3 观察指标：观察各组的HCG日内膜厚度，促排卵天数，HCG日血LH、E2、P水平及妊娠率。
1 .2 .4 疗效指标：排卵后14天无月经来潮，血HCG高于2.7miu/ml为生化妊娠，排卵后28天阴道超声看到妊娠囊为临床妊娠。
1 .2 .5 统计方法采用SPSS17.0软件进行统计数据处理, 计量资料用x ± s 表示, 组间率的比较采用χ2检验, 组间均数比较用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
三组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础窦卵数，GN天数，HCG日血LH，E2，P水平等一般资料比较，除E2外余均无统计学差异（P>0.05）（表1）。对内膜厚度来说，中医治疗组最厚，来曲唑组次之，CC组最薄，其中， A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余比较无统计学差异。排卵率CC组最高，中医治疗组次之，来曲唑组最低，其中，A组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），余无统计学差异。而最终的妊娠率中医治疗组最高，CC组最低，A组与C组比较有统计学差异（P＜0.05），余各组比较均无统计学差异，但临床差异明显。
3 讨 论
多囊卵巢综合征是育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄妇女继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因，其临床表现高度异质性，对于有生育要求的育龄女性，目前西医治疗仍以氯米芬(CC)、来曲唑、达英-35、二甲双胍为主，疗效尚可，但因其副作用明显，临床部分患者难以接受。
克罗米酚具有与乙烯雌酚类似的结构，可以与下丘脑细胞雌激素受体竞争性结合，以减少雌激素对下丘脑、垂体的负反馈作用，刺激FSH，LH的释放，促进卵泡的募集[1]。氯米芬是应用最广泛的促排卵药物[2]，然而，约有1/4的患者存在氯米芬抵抗，另其对子宫内膜和宫颈粘液具有负面影响，因此虽然其具有较高的排卵率，但妊娠率较低[3]。
来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，该药通过抑制芳香酶的活性，通过抑制芳香化酶，使雌激素生成减少，进而解除雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，使FSH，LH释放，卵泡募集增加。其次能使胰岛素样生长因子敏感性增加，协同FSH促进卵泡发育[4]。来曲唑能够有效促进排卵周期或量不稳定妇女排卵周期的形成，与自然排卵者的周期之间差异不显著。目前已有报道来曲唑对于多囊卵巢综合征的治疗效果优于氯米芬[5]。
中医治疗是我院的特色治疗，其主要是通过物理刺激来补肾填精，改善局部血液循环，改善盆腔微环境从而来达到提高临床妊娠率的目的。中医学无“多囊卵巢综合症”之病名，但根据症状和临床表现可归属于“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”等范畴，其主要病机为“肾虚为本，痰瘀互结，”因此，针对PCOS 人群，我们主要采用的是中医三联疗法（针灸，艾灸，蜡疗）。三联疗法中运用针灸疗法来补肾填精，艾灸暖宫散寒，蜡疗能改善微循环，使局部皮肤毛细血管扩张、血流加速，促进血液和淋巴液的回流。三者合用来共同发挥改善卵子质量，改善内膜血运，提高内膜容受性的目的。
有各种理论数据证明来曲唑用于促排卵是安全的，我们中心对于PCOS病人经过内分泌调整后，采用来曲唑促排，也证实了来曲唑优于CC。但仍有部分患者应用来曲唑促排存在内膜薄，雌激素水平低，卵泡发育慢等问题，我们联合中医三联疗法治疗后，显示中医治疗组内膜厚度、妊娠率明显增高，且差异有统计学意义，说明中医物理治疗能够降低西药的不良反应，改善PCOS患者促排卵的妊娠结局，值得临床进一步研究及推广。
参考文献：
[1]卢贝琳，陈俊卿，来曲唑和氯米芬对多囊卵巢综合征所致不孕患者子宫内膜及妊娠率的影响分析，中国性科学，2016，25（4）:126-28
[2]LegroＲS，Arslanian SA，Ehrmann DA，et al． Diagnosis and treat-ment of polycystic ovary syndrome: an endocrinesociety clinical prac-tice guideline． J Clin EndocrinolMetab，2013，98 ( 12 ) : 4565－ 4592．
[3]Elguindy A，Hussein M，El － Shamy Ｒ． EarlyClomiphene Citrate forInduction of Ovulation in Women with Polycystic OvarySyndrome arandomized controlled trial． Journal of AmericanScience，2013，9( 12) : 418 －422．
[4]丁楠，王芳等 不同剂量来曲唑对多囊卵巢综合征患者疗效的Meta分析，生殖与避孕，2015，35（9）：626-34，
[5]Ray PB，Ray A，Chakraborti PS. Comparison of efficacy of leteozole andclomiphene in ovulation induction inIndian women with polycystic ovariansyndrome. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：873-877.
作者简介：
田秀珍，女，邢台不孕不育专科医院（邢台生殖与遗传专科医院）生殖医学中心6科主任。毕业于河北医科大学，专业特长：不孕症和女性生殖内分泌疾病的诊治。2003年起从事不孕症的诊治，曾在北京协和医院、北医三院等全国多家知名生殖中心进修学习，多次参加全国生殖内分泌及辅助生殖研讨会。从业10余年有着扎实的理论和实践基础，能够正确处理各种不孕症、女性生殖内分泌疾病。并对多囊卵巢综合征、月经紊乱（功血）、闭经、复发性流产、子宫内膜异位症、生育力评估，辅助生殖技术等有着丰富经验，尤其对高龄女性的再生育能力有独到的见解。积极参加国内外学术交流会议，了解不孕症治疗的新进展及国际动向，能够第一时间引进并掌握最新的不孕症治疗技术。目前，通过她的治疗已经挽救了无数濒临解体的家庭，为众多不孕症患者送去了孩子的笑声，受到广大患者及家属的好评。
