国家全面放开二孩政策，引发生育热潮。一年半来，许多预想之中、意料之外的问题开始浮现。高龄产妇，妊娠并发症，这些字眼，时常牵动着医生和普通群众的心弦。

在第三届妇幼保健普陀论坛暨2017妇幼保健与产科危重疾病诊治学术研讨会上，医学界有幸采访到了中国工程院院士郎景和。二孩时代，郎院士从妇产科医生的角度，看见了什么？


高龄“二孩”：希望和挑战

“二孩”政策放开，在给许多家庭带来希望的同时，也给医护人员和患者带来了极大的挑战。一方面，产科资源透支、压力激增，有些地方甚至一床难求；另一方面，妊娠并发症成了医患共同的心病。其中，郎院士认为有两个问题避免不了：
1、疤痕子宫  疤痕子宫的疤痕，通常来源于剖宫产、肌瘤剔除或穿孔修补。由于许多高龄产妇初次妊娠时，实行的还是一胎制；出于安全考虑，她们和家属往往会选择“一刀切”。当“二孩政策”放开后，她们再次妊娠，风险就会增加：一旦妊娠的位置正好位于遗留的疤痕，就会导致疤痕妊娠。“它能引发前置胎盘，称凶险性前置胎盘。”郎院士解释道，“胎盘就浮在疤痕上，可能造成大出血，甚至危及孕妇及胎儿的生命。”

2、出生缺陷  在中国，平均每30秒就有一位缺陷儿出生，其总数占到了总新生儿的3%~5%！而产妇一旦超过35岁，出生缺陷的发生几率就会增大。因此，产妇高龄化，平均生育年龄推迟，并不利于降低出生缺陷率。

郎院士指出，为控制出生缺陷，产前诊断必不可少。它与产前检查、产前筛查不同：产前检查是常规需要，包括体格、妇科、超声及实验室检查，为的是了解孕妇妊娠、胎儿发育的状况；产前筛查，也称“大畸形排查（大排畸）”，关注胎儿畸形的风险；产前诊断旨在确诊，通过脐带血、羊膜腔或绒毛膜穿刺获得血液、羊水或绒毛样本，进行遗传学的检查，从而判断有无染色体异常疾病。

但采访中，郎院士却不失乐观：“二孩确实带来了很多新的问题。但没关系，医生就是解决问题的嘛！”


肿瘤筛查：观念的交锋 

科普工作者是郎院士的另一重角色。《女性健康全书》、《妇科肿瘤的故事》等著作，用易懂的语言为女性排忧，深受青睐。然而科普看似轻松，却并非一件易事。尤其当科学知识冲击到老百姓的固有观念时，其间的困难就越发明显。

肿瘤的筛查与早期发现是宣传教育的重点，特别是乳腺癌、宫颈癌，两者各占恶性肿瘤的26%，占据了半壁江山。

1、乳腺癌

乳腺癌筛查的科普取得了一定意义上的成功。许多女性已经知道，筛查的时机、筛查的方法，包括自检（点击下图可查看乳腺自检方法）、临床检查、钼靶X线检查、超声检查等，必要时还应做乳腺活检。

2、宫颈癌

宫颈癌筛查的宣传却相对困难。“还是观念问题。”郎院士一针见血。以前，患者往往会忽视妊娠中的问题。“演员李媛媛，怀孕期间出血，觉得是流产、早产，连检查都没去，确诊时已经是宫颈癌晚期。”也有些医生担心妊娠期间检查会引起流产，索性不查。但其实，掌握了正确的检查时机和操作方法，就能避免这些问题，关键在于观念的转变：“应当明确，在妊娠期间进行宫颈癌的筛查，是必要的，是可行的，是安全的。”

延伸
巴氏涂片（Pap Smear, PS）是一种简便、易推广的筛查方式。根据涂片的镜下表现，可将宫颈细胞形态划分为5级：Ⅰ级（正常）、Ⅱ级（良性改变或炎症）、Ⅲ级（可疑癌）、Ⅳ级（高度可以癌）、Ⅴ级（癌）。


从正常上皮到原位癌的过程中，存在一个中间环节，称子宫颈上皮内瘤变（CIN）。根据细胞形态，分为低度上皮内瘤变、高度上皮内瘤变及原位癌。高度内瘤变及原位癌都有发展为浸润癌的可能。郎院士认为，CIN的级别不同，处理原则也不同。

低度上皮内瘤变：可暂不治疗，观察至产后6周。

高度上皮内瘤变：应考虑妊娠周数、患者保胎意愿，且阴道镜检查排除浸润癌，可不必终止妊娠，但须密切随访。

临床上，有5%的孕妇细胞学检查不正常（巴氏Ⅲ~Ⅴ级）。她们当中的很大一部分，子宫病变还停留在CIN阶段，尚未发展为癌。因此，做宫颈脱落细胞筛查对于早期发现CIN意义非凡。特别是一年内没做过的孕妇，产前比如第16周，一定要完善相关检查。

郎院士表示，他打算专门举办会议来推广妊娠期间宫颈癌的筛查。“我们不是筛查出癌。”他再次强调，“癌一眼就能看出来。我们筛查的是子宫颈高级别的上皮内瘤变。”

事实上，郎院士此举并非没有缘由。我国民间的观念，历来重治疗而轻预防，重诊断而轻筛查。最近随着HPV疫苗的上市，大家纷纷把目光投向其预防；与之产生鲜明对比的是，我国宫颈癌的平均筛查率不足三成，处于较低水平。筛查，成了薄弱的一环。

确实，宫颈癌的预防、治疗相当重要。而对于CIN或微小浸润癌，有效的应对手段则是筛查。新旧观念的交锋一直存在，如何用恰当的方式，让患者接受正确而前沿的观点，是医生、科普工作者们永恒的课题。


医路艰难，却乐此不疲

在所有科室中，妇产科很特殊。一位孕产妇，一位新生儿，维系的往往是一个庞大的家系。争执、抱怨、隔阂，都难免存在。在这里工作的医护人员，时常收获母子平安的欢欣，却也常年背负着巨大的压力。

很多年轻的妇产科医生，本就处于不乐观的医患环境，面对二孩政策开放后陡增的压力，不免会生出茫然、困惑。

其实，每个时代都有其症结；每个时代的人，都有自己的忧虑与渴盼。郎院士刚进协和时，就有女患者因为他是男医生，而拒绝配合检查。这着实让他沮丧了一阵。而这些，林巧稚大夫都看在眼里。有次查房时，林大夫俯身，将耳朵贴在病人的肚子上，那份亲近，令人动容。他也因此明白了，医生给病人开出的第一张处方，应该是关爱。

“医生是一个非常高尚、神圣的职业，尽管好像待遇不那么理想，医患关系也不尽如人意。但我认为，多数医生还是要想得清楚、想得正确，能很好地为病人服务。”

采访的最后，郎景和院士引用特蕾莎修女的一句话，送给奋战在一线的妇产科医生：“也许我们不能做出什么伟大的事情，但我们可以用伟大的爱心做些小事。”说到这，他难掩笑意，“医生大概就是这样，所以我们永远乐此不疲。”