妇产科在线APP下载
下面为大家带来6月3日红房子论坛暨第四届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛中子宫内膜异位症分论坛和妇科肿瘤分论坛的精彩内容。
【子宫内膜异症分论坛】
Ernest Ng卵巢低反应患者的促排卵治疗策略
Ernest Ng教授是香港大学医学博士英国皇家妇产科学院荣授院士、香港医学专科学院院士，主要研究方向为过度卵巢刺激对内膜影响，三维超声波、干细胞以及针灸等在生殖医学的应用，在国内外杂志发表230 多篇SCI论文。本次讲座，Ernest Ng教授主要探讨了卵巢低反应患者的促排卵治疗策略这一临床热点问题，为临床治疗和科学研究提供方向。
Ernest Ng教授主要就卵巢刺激方案，自然周期方案，生长激素应用，雄激素（睾酮和DHEA）应用四个方面开展本次讲座。通过对相关临床试验和动物试验研究的分析和讨论，指出：（1）、博洛尼亚标准定义的卵巢低反应患者行卵巢刺激治疗的IVF活产率：5%-7%/促排卵周期。（2）、高剂量的FSH、不同的促排卵方案、自然周期和DHEA并不会改善卵巢低反应患者的卵巢反应或提高妊娠率。（3）经皮睾酮和生长激素可能提高卵巢低反应患者的卵巢反应和妊娠率。Ernest Ng教授最后强调说对于卵巢低反应患者的促排卵治疗策略的研究我们还需要进行大型的随机对照临床试验，更多的高质量的RCT试验将为我们的临床工作提供指导意见，并有利于优化卵巢低反应患者的不孕治疗，提高妊娠成功率。
李路教授：克罗米芬对冷冻胚胎移植周期子宫内膜容受性的影响
复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心女科主任、主任医师、李路教授带来了一场关于“克罗米芬（CC）对冷冻胚胎移植周期子宫内膜容受性的影响”的精彩讲座。李教授指出，许多接受辅助生殖治疗的患者反复移植失败的原因之一就是子宫内膜容受性的降低。目前，使用克罗米芬行卵巢微刺激的促排卵方案愈发普遍，但克罗米芬可能会导致子宫内膜变薄从而使得胚胎种植失败。为了进一步了解克罗米芬的这种负面影响，李教授比照应用激素替代周期（HRC）的患者CC疗法最后一天至移植日之间的间隔时间长短对妊娠率进行了评估，发现激素替代周期（HRC）患者中，在CC应用结束后30天内行冷冻胚胎复苏移植者显现出了较低的妊娠率，这一定程度上反映了CC对子宫内膜容受性的不利影响。该如何应对这种情况？李教授提出，在使用CC促排卵方案的情况下，取卵后所获胚胎进行玻璃化冷冻，一段时间后复苏并移植，可能能够克服既往子宫内膜容受性差的主要缺陷，不失为是一种安全、经济、有效的技术策略。
孙贻娟：囊胚移植的利弊和移植策略
上海集爱遗传与不育诊疗中心胚胎室副主任，上海市医学会生殖医学分会委员兼秘书，中华医学会生殖医学分会实验室学组委员，青年委员，医学博士孙贻娟主任为我们带来了关于胚胎移植的利弊和移植策略的讲座。
孙主任谈到随着囊胚培养技术的成熟与提高，大量研究结果表明囊胚培养和移植能显著提高每移植周期的临床妊娠率，囊胚移植比例逐年上升。囊胚已发育至胚胎体外发育的终末阶段，进一步筛选出合子基因启动正常的胚胎，并且经过发育中的修复，囊胚较早裂期胚胎非整倍体率下降，囊胚的高着床率使选择性单囊胚移植成为可能。尤其是目前二胎政策开放的环境下，对于有剖宫产史的女性 单囊胚移植是最佳选择。同时囊胚移植可降低宫外孕率；对于反复着床失败的患 者来说囊胚培养与移植也是我们常用的手段；需要进行 PGD/PGS 的患者，胚胎培养至囊胚进行滋养层细胞的活检是目前最准确、安全有效的手段。
然而，囊胚培养在临床应用中面临的最大问题是患者最后可能没有可移植的冷冻胚胎。对囊胚移植临床结局越来越多的研究发现，如果移植与 D3 天同样数目的胚胎，囊胚移植的多胎妊娠率是显著增加的。同时有研究发现囊胚培养可能与单卵双胎增加有关，可能导致出生婴儿的性别失衡，可能影响胚胎早期基因印记的建立。
孙主任最后强调囊胚培养的利弊权衡远没有我们想的那么简单，囊胚的形态学评估复杂且主观性强，我们无法从囊胚分级的描述中清楚了解囊胚确切的样子，并探讨了实践过程中需要谨慎考虑的一系列问题，包括如何决定患者移植囊胚的数目，哪些情况患者可以从囊胚培养中获益，内细胞团和滋养层细胞在其中的重要性等。
伍琼芳教授：体外受精胚胎移植超长方案的临床治疗思路
江西省妇幼保健院辅助生殖中心主任、主任医师、硕士生导师伍琼芳教授在体外受精和胚胎培养方面具有非常丰富的临床和管理经验，她为在场的辅助生殖医学界同仁提供了一些体外受精胚胎移植超长方案的临床治疗思路。如何使辅助生殖中心工作安全而有序地进行？伍教授强调了风险的最小化与效率的最大化，也就是尽力减少并发症，努力提高抱婴率。为了达到这两点，伍教授分享了在体外受精胚胎移植临床治疗的关键步骤——超促排卵的宝贵经验。通过对该辅助生殖中心应用超长方案相关数据资料的分析，伍教授得出了超促排卵过程中用药及监控的关键步骤：（1）个体化促排方案：根据患者的年龄、AFC、基础FSH、AMH、BMI制定个体化的促排方案，尽量减少药物性低反应及高反应患者比例。在该中心对于卵巢高反应及正常反应患者多采用早卵泡期超长方案降调节+小剂量Gn启针，大大降低了OHSS发生率而提高了鲜胚移植率；（2）监测过程中，重视每一次B超监测及激素结果，及时调整Gn、LH、HMG的用量；（3）根据患者情况适当增加夜针的HCG用量，提高卵子的利用率及优胚率；（4）在患者移植日根据获卵数、卵巢大小、HCG日激素水平及BMI决定是否移植，减少移胚数，提高鲜胚移植率，降低取消率，预防中、重度OHSS发生。最后，伍教授提出，超排卵是一项普通而多变的ART技术，其认识过程是螺旋式发展，其趋势就是获取优质卵子，减少风险，经济、简便、安全，最接近正常生理水平，适合于胚胎发育与内膜种植，值得大家进一步深入探讨。
张松英教授：剖宫产瘢痕与IVF
浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长兼妇产科主任、生殖中心主任，中华医学会生殖医学分会常委、临床学组副组长，浙江大学求是特聘专家张松英教授为大家带来了题为剖宫产瘢痕与IVF的讲座。随着全面放开二胎政策，居高不下的剖宫产率使上胎剖宫产的孕妇风险明显增加，剖宫产瘢痕妊娠及其与IVF的相关性引起了临床医生的关注。
张松英教授主要提出了以下观点：（1）、预防重于处理，应严格把握剖宫产指征，改进手术操作技巧，选择合适的手术缝线，避免术后感染; （2）、建议疤痕子宫的患者在B超引导下行胚胎移植术；（3）建议囊胚移植或冻胚移植;（4）建议选择性单优胚移植或单胎妊娠; （5）对于疤痕子宫的患者建议在胚胎移植妊娠后早期行阴道超声检查，以做到早发现早治疗; （6）、在IVF治疗中，对于有剖宫产疤痕憩室手术史者，需告知 有疤痕妊娠的风险; （7）、同时存在异常子宫出血、盆腔痛和瘢痕部位积液的瘢痕子宫继发不孕患者建议辅助生殖治疗前手术治疗瘢痕缺损或憩室。
张松英教授精彩的讲座引起了与会妇科医生、产科医生和生殖医生的广泛讨论，为如何改善剖宫产瘢痕IVF妊娠结局、保障母儿安全是提供了指导意见。
钟影教授：反复失败除了临床干预，我们还能做什么？
IVF助孕失败的原因五花八门：促排卵失败、取卵失败、受精卵形成失败、胚胎形成失败、种植失败、怀孕失败……IVF助孕失败患者普遍年龄偏大、卵巢储备功能差、教育层次相对较低、经济压力大，他们在体检和促排卵阶段可能已被告知结局不理想，因此导致长期紧张、焦虑、迷惘、失望甚至愤怒，面对这群反复失败的患者，除了临床干预，我们还能做什么？成都市锦江妇幼保健院生殖中心主任、主任医师、硕士研究生导师钟影教授十分重视反复IVF失败患者，专门建立了重复周期团队，钟教授从改善就医流程、加强医患沟通入手，（1）向患者详细说明病情、诊断及治疗检查的含义与预期后果，并达成共识；（2）处理时考虑患者的个性与健康理念，进行适当引导；（3）熟悉重复周期患者既往助孕的诊疗方案、促排反应、受精方式、胚胎发育，患者和家属的心态等；（4）及时调整诊疗方案及措施；（5）考虑药物成本及副作用与患者的经济条件，评价疗效及有关伦理学问题；（6）管理过程中注意患者的健康问题可能给本人及家属带来的影响，如何预防或解决这些问题；（7）凡需进行宫腔镜检查/流产门诊/中医科协作检查治疗的患者，应尽早安排检查会诊，以免延误治疗时间。钟教授发现，通过为失败的患者提供个性化专业服务、建立重复周期专家组，有利于帮助患者节约各环节等候时间，提高就诊舒适度、关键环节达到有效沟通；还能够提高治疗有效性，稳定成功率，提升医院口碑。
【妇科肿瘤分论坛】
林仲秋教授：外阴癌诊治进展
中山大学孙逸仙纪念医院的林仲秋教授今天为我们带来了外阴癌的诊治进展。外阴癌约占女性生殖系统恶性肿瘤的4%，90%为鳞癌。他介绍了外阴癌的FIGO分期，其中早期患者腹股沟淋巴结切除的指征包括肿瘤直径及浸润深度。他指出病变<=2cm的病灶，术前需要了解肿瘤的浸润深度，而为了了解肿瘤的浸润深度需对病灶进行足够深度的活检，同时介绍了Kyes活检等活检方式。对于晚期患者则需了解淋巴结状态，建议术前性腹股沟CT或MRI检查，术后病理应包括阳性淋巴结的数量、大小和是否囊外扩散。目前外阴癌的治疗仍以手术为主，但手术的范围则较其他妇科肿瘤更为个体化，主要的手术方式包括外阴病灶切除、腹股沟淋巴结切除及外阴的重建。随后林教授带我们回顾了外阴手术切口的演变过程，详细讲解了各类手术切口的优缺点和适用范围。指出目前局部广泛切除术已成为最基本术式，数据表明与外阴广泛切除术的预后无明显差别。随后林教授展示了几例病例的术前术后的照片，阐述了对于外阴肿瘤手术范围较大时外阴重建的重要性。他总结了目前手术治疗趋势：在保证治疗效果的前提下尽可能采用最保守的手术、推荐“三切口”技术、手术范围个体化、重视综合治疗。最后，林教授跟我们分享了腹股沟淋巴结切除术、广泛外阴切除术的相关手术技巧，以及术后辅助治疗和晚期患者的相关处理。林教授今日为我们详细而全面的讲解了外阴癌目前的诊疗方案及新新进展，听课者收获多多，意犹未尽，感谢林教授的分享。
刘继红教授：晚期卵巢癌MDT手术经验分享
刘继红教授来自中山大学附属肿瘤医院，擅长晚期及复发妇科恶性肿瘤的治疗，为受恶性肿瘤困扰、苦不堪言的绝望患者们带来福音。今日刘教授为我们带来的是晚期卵巢癌的治疗原则已经临床所得经验，为我们治疗同类患者提供指导。
晚期卵巢癌的治疗关键是在手术之上辅以合适的术前化疗和术后辅助化疗，三者中最重要一环——手术治疗的关键是全面分期、进行满意瘤体减灭，对晚期卵巢癌患者而言，满意瘤减尤为重要，直接影响术后生存时间及生存率。但是多数情况下，临床多难以达到上述治疗原则，手术过程中可能会有病灶残留、淋巴结清扫不满意，甚至只能进行剖腹探查，不满意瘤减将会使治疗大打折扣。对于这种情况，刘教授认为除了可以进行最大程度上的瘤体减灭外，进行新辅助化疗后再行手术治疗，或许会有更大获益。研究证实，晚期卵巢癌进行新辅助化疗后获得的满意瘤减率、术中出血量、术后感染率等均较直接手术组更佳。
经验来讲，进行手术之前，必要的评估也很重要，在影像学检查与剖腹探查之间，可以选择对晚期卵巢癌患者创伤小并效率高的腹腔镜探查以期明确手术时机及方式。另外，因晚期恶性肿瘤手术涉及范围广、难度大，团队用心、默契好，将在手术的几大难点比如淋巴结切除、上腹部操作、器械配合上获得优势，强调了团队协作的重要性。恰当的治疗方案，加上高默契度治疗小组的满意配合，将使得手术获得最好的预期。综上，刘教授认为，对于晚期卵巢癌，恰当的治疗策略、风险及获益的平衡把握以及手术团队的配合质量，都将占据重要角色。
Noriaki Sakuragi：子宫内膜癌的个体化管理
北海道大学医学研究院妇产科荣誉主任Noriaki Sakuragi教授给大家带来了有关子宫内膜癌的个体化管理策略。Noriaki Sakuragi教授主要从子宫内膜癌预后分型和个体化手术方案两方面进行了介绍，其中子宫内膜癌按组织学分型、临床内分泌特征和基因组分型三方面进行介绍，他尤其详细地讲解了子宫内膜癌TCGA数据库中PTEN、p53基因突变在肿瘤的分布及与预后的相关性。其中，浆液性和透明细胞腺癌、P53过表达、高拷贝数组（基于TCGA数据库分型）的子宫内膜癌预后较差，而子宫内膜癌手术的个体化方案应基于肿瘤的临床分期（原位癌、有无淋巴血行转移）。腹主动脉淋巴结清扫术能有效预防子宫内膜癌的死亡风险，同样，盆腔淋巴结+腹主动脉淋巴结清扫术可明显延长II型内膜癌病人无复发生存期。最后，Noriaki Sakuragi介绍了2016年他们研究组开展的临床III期随机试验“腹主动脉旁淋巴结清扫术高风险淋巴结转移的子宫内膜癌的治疗意义”。
Peixin Dong：子宫内膜癌进展的表观遗传学研究
日本北海道大学女性健康中心Peixin Dong副教授为大家带来了子宫内膜癌的表观遗传的研究进展，并详细介绍了其课题组关于EZH2 和microRNAs 方面的研究。表观遗传学不同于遗传学，它包括microRNAs、DNA甲基化和组蛋白修饰，从而影响基因复制、DNA修复等。在子宫内膜癌中，MLH1、p16、APC等多数基因呈高甲基化状态，并有组蛋白修饰。同样，紊乱的microRNAs参与子宫内膜癌的发生和进展，异常microRNAs表达影响遗传学、表观遗传学和转录机制。Peixin Dong副教授课题组从子宫内膜癌中筛选出与转移相关的microRNAs，他们发现p53功能获得性突变可通过miR130b-ZEB1轴促进上皮间质转化（EMT），组蛋白转移酶EZH2与miRNA双阴性促进子宫内膜癌进展。其中miR-101在子宫内膜癌中水平降低，能抑制内膜癌细胞增殖、迁移、侵袭和克隆形成能力;而miRNA-101抑制EZH2表达，敲低EZH2抑制肿瘤生长、侵袭和克隆形成能力，从而证实阐明miRNA-EZH2在子宫内膜癌的调控机制。该研究有助于我们理解表观遗传学在子宫内膜癌发生发展中的作用及意义。
曹泽毅：子宫颈癌的诊治策略
前卫生部副部长、现任清华大学医学院副院长、璞至医疗专家委员会主席、航空总医院名誉院长、中国医疗保健国际交流促进会妇产科学会名誉主任委员曹泽毅教授为大家带来了子宫颈癌的个体化管理。曹教授首先简单介绍了宫颈癌是第一个明确找到病因的癌症，没有HPV感染就不会罹患宫颈癌。目前我国的宫颈癌并没有得到控制，发生率、死亡率的年轻化趋势越发明显。感染HPV后，性交和生殖道皮肤接触为主要感染手段。感染后是否癌变与个体免疫功能密切相关。
接下来曹教授集中对高危型宫颈癌进行了讨论。宫颈癌筛查的最佳方案是：HPV检测+TCT，虽然有弊端，但仍是我国的推荐方案。目前治疗方式一般以手术为首选，术前化疗，保留功能的治疗模式。放射方法对卵巢的损坏程度很高，容易造成不可逆性卵巢功能受损，因此医疗上限制了放射治疗的应用。手术治疗的规范化是我们目前需要关注的问题。广泛手术时要保证切除足够的阴道，宫颈癌的淋巴是否常规清扫需要进一步考虑。
关于我们最关心的宫颈癌妊娠问题，处理原则是以保护孕妇为前提。关于复发问题，复发率占总人数的30%，绝大多数复发于盆腔，立刻采取放化疗或者放大廓清术。当然在这种严峻的情况下，生存率也仅有50%。最好曹教授还与大家分享了既往的手术及治疗经验，给与会者带来更规范化的指导与交流。
孙红：腹腔镜诊治卵巢肿瘤的探索
复旦大学附属妇产科医院博士生导师、妇科副主任孙红教授为大家带来了腹腔镜诊治卵巢肿瘤的探索。卵巢肿瘤的诊断方法包括病史和体征、实验室检测（CA125, HE4）、影像学检查（B超，MRI, CT, PET/CT）、细胞学检查、腹腔镜检查。其中，腹腔镜既可用于卵巢检查和评估，还可用于卵巢肿瘤手术。研究表明腹腔镜和开腹手术对I 期卵巢癌的治疗没有差异；且腹腔镜下中间型减灭术可行，围手术其安全，两周手术生存率相似。腹腔镜能否达到满意的肿瘤减灭术？孙红教授详细介绍了诊断腹腔镜2006年Fagotti评估标准，可较好的评估满意的肿瘤减灭术，或先行新辅助化疗。在晚期卵巢肿瘤中腹腔镜检查可作为诊断依据，可全面探查，取组织做病理学诊断，手术创伤小、恢复快。最后，孙红教授公布了我院腹腔镜和开腹手术治疗III、IV期卵巢上皮性癌的数据，结果显示复发死亡比例并没有明显差异。可见腹腔镜手术的安全性和有效性得到评价。最后，孙红教授提出微创是外科学追求的境界，已达到最佳内环境稳定、最小手术切口、最轻全身炎症反应、最小疤痕愈合、更好的医疗效果、更短的医疗时间和最好的心理效应。
刘惜时教授：机器人辅助腹腔镜宫颈癌广泛根治术进展
复旦大学附属妇产科医院妇科主任刘惜时教授为大家讲解了机器人辅助腹腔镜宫颈癌广泛根治术的手术进展。刘惜时教授目前已开展1500多台宫颈癌根治手术，并率先开展达芬奇辅助宫颈癌根治术，宫颈癌临床治疗水平达国内先进水平。刘教授先带领我们回顾了自1992年开展第一台腹腔镜宫颈癌根治手术至今的手术进展，机器人宫颈癌根治术至今也已有12年的历程。她首先比较了机器人手术和3D腹腔镜手术的优缺点，机器人的仿真手腕更加灵活和准确，可以进行人手不能触及的狭小空间的精细操作，但缝合和止血效果相对较差，而3D腹腔镜手术的视野相对立体，便于深部解剖的暴露，但对于镜头的稳定性要求高，需助手与主刀有一定的默契和配合。随后她对本院的2D、3D手术和机器人手术进行了回顾性分析，数据显示机器人手术时间相对较长，出血量也相对较多。但相信随着我们对机器人手术经验的增加和技术的成熟，手术时间会越来越短，出血量也会越来越少。随后刘惜时教授展示了一段机器人辅助宫颈癌广泛根治术的手术视频，尤其详细的讲解了对两侧输尿管隧道的解剖结构、术中处理和手术技巧。刘教授娴熟而精细的手术操作，详细而流畅的讲解为大家带来了一场精彩的视听盛宴。
鹿欣：化疗致卵巢功能损伤与保护策略
复旦大学附属妇产科医院博士生导师、妇科副主任鹿欣教授为大家带来化疗致卵巢功能损伤与保护策略。鹿欣教授首先介绍了保留卵巢功能对保留生育功能的重要性。简要介绍了肿瘤生殖学的概念，从各方面各层次介绍年轻妇科恶性肿瘤患者生育功能保留策略，化疗药物对于卵巢功能的损伤及分子机制，并分析了卵巢储备功能评估指标，尤其指出年龄是化疗致闭经的主要高危因素，加上化疗药物之后对患者是更为重大的损伤，因此评估AMH这个卵巢储备功能的重要指标极为关键。因此更换化疗方案对于保护卵巢癌患者卵巢功能及生存质量很有意义。对于保护卵巢功能的潜在化疗药物GnRH，能否保护卵巢功能，鹿教授也从药物作用机制、激动剂与拮抗剂优缺点对比、使用时间窗、对肿瘤的作用、是否降低化疗疗效、能否保护卵巢功能等方面做了详尽的讲解。此外，鹿教授还指出妇科恶性肿瘤应用GnRH A/B/C的治疗情况，同时也可应用辅助生殖技术来保存卵巢功能，胚胎低温保存、卵母细胞低温保存、卵巢组织低温保存等都是列入考虑范围的保护策略。我们需要充分的医患沟通以及多学科协作，来提高肿瘤患者生存质量。
以上内容由严丁旻、郑涵曦、申旻鸿、肖凤仪、张祺、尹博、郝梅花、李冰、武贝贝、吕巧英、程亚丽整理，特此感谢各位老师辛苦付出！
