【编者按】2014年7月,中华医学会妇产科分会产科学组推出了新产程标准及处理的专家共识,由于新老产程图交替太快,导致产科医师产生许多困惑。重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授为大家讲解了《如何处理新产程给产房带来的困扰》的相关问题,漆教授讲到:不管新老产程图,让医生不受伤害的就是好产程图。“新老产程图混用”结局还不错,剖宫产率下降,纠纷减少,灵活运用,不是教条主义,通过实践结合中国实际,才会制定出适合中国产房实际的指南。分娩不要太注重时限,时间是分娩的朋友而不是敌人。妇产科在线根据讲课内容进行了整理,供大家学习参考。


“漆洪波教授谈:如何处理新产程给产房带来的困扰”

重庆医科大学附属第一医院  漆洪波教授


  美国妇产科协会(ACGO)、美国联合母胎医学学会(SMFM)没有新产程的指南与专家共识,而是出现在“安全预防初次剖宫产”专家共识当中。2009年美国剖宫产率很高,达到32.9%,分析其原因在于:1、分娩过程中可能出现难产,过度的诊断难产;2、持续的电子胎心监护导致过度诊断胎儿窘迫。为了降低剖宫产率,2012年,美国国家儿童保健和人类发育研究所(NICHD)、ACGO、SMFM联合召开了“降低剖宫产率”的专题研讨会;2014年ACGO/SMFM发布专家共识:“安全预防初次剖宫产,目的是预防初次剖宫产,保证孕产妇安全。2010年,当时在NIH的张军教授发表了美国初产妇与经产妇宫口扩张平均时间和第95百分位时间,第一产程及第二产程均与既往产程图有非常明显的差距。2014年7月,中华医学会产科学组推出了新产程标准及处理专家共识,发布在2014年第7期的《中华妇产科杂志》上。


  新产程图与老产程图的要点:1、潜伏期:新产程与传统产程均为14-20h,老产程中潜伏期延长为手术指征,新产程中不再列为手术指证。 2、活跃期起点:新产程以宫口开大6cm为起点,老产程以3-4cm为起点。3、 活跃期停滞:新产程 ≥4-6h(前提为宫颈扩张≥6cm),老产程为 ≥4h。4、活跃期延长:新产程 ≥ 13-15h或<0.5cm/h,老产程 ≥8h或 <1.0cm/h。5、第二产程:新产程初产妇分娩镇痛/未镇痛:4h/3h,经产妇分娩镇痛/未镇痛:3h/2h;传统产程新产程初产妇分娩镇痛/未镇痛:3h/2h,经产妇分娩镇痛/未镇痛:2h/2h。


  现在,新产程图带来的困扰,其原因在于交替太快。老的产程图自1955年开始,应用了60年,根深蒂固,导致国内妇产科界普遍认为Friedman,s产程图(教科书介绍的产程图)是中国人自己的经典产程图,但实际上是来源于美国的产程图。张军教授的产程图,只有6年的历史,现在就推向全球,交替的时间太快。因此,争论总是难免的,争论的焦点主要为:1、哪一个能更真实描述现代孕产妇的产程?2、不能为了降低剖宫产率而不顾母儿安全;3、哪一个更具临床指导性,更方便使用?


  新产程发布以来,我们调查了800多名产科医生和助产士,获得的好评有:1、新产程给产妇提供了充分的试产机会;2、降低了剖宫产率、产钳助产率、会阴侧切率;3、扩大了产程时限,尤其是第二产程,对医护人员是一个保护;4、观察产程更耐心,比以前更从容淡定。新产程主要产生了以下困扰:


新产程困扰之一:应用新产程,万一有纠纷,怎么办?

  解答:新产程依据为新产程标准专家共识(2014)+全国统编教材8年制教科书第三版(2015年9月)+国家卫计委住院医师规范化培训教材(2016年2月)+5年制教科书第九版等待修改中+宣教手册和知情同意书(提前告知)+新产程下产程管理手册。不管新老产程图,让医生不受伤害的就是好产程图。


新产程困扰之二:卫计委未发文件支持新产程,出现纠纷没有支持新产程的法律依据。

  解答:新产程的应用,医生应高形成共识,形成风气,不应该只是专家共识,出了事,引经据典,说服孕妇家属和医疗鉴定专家,大家相互支持。


新产程困扰之三:怕医疗纠纷,只有“新老混用”。近70%的(12/16)的医院“新老混用”,诊断与时俱进,处理使用老办法(原则上不让第二产程超过2h),第二产程超过2-3h,如果妊娠结局不好,不敢晒出来,哪个对医护人员有利,就用那个。新老混用,到底是乱现象还是好现象?

  解答:“新老混用”结局还不错,剖宫产率下降,纠纷减少,灵活运用,不是教条主义,通过实践结合中国实际,才会制定出适合中国产房实际的指南。


新产程困扰之四:新产程只是大框框,一点不好用。大多数人纠结于不知道什么时候进行干预,试产到什么程度进行剖宫产,还画不画产程图?

  解答:新产程是在保障母儿安全的前提下,降低剖宫产率或阴道手术产。分娩过程个体差异大,不是流水线作业。老产程好用,是由于产程标准化了,不合标准,容易被剖宫产或阴道手术产。


新产程困扰之五:应用新产程,画与不画产程图,各说不一。

  解答:2009年,WHO不再推荐在产程管理中常规使用产程图(画/不画,都可以);8年教科书第3版,已经删除Friedman产程图,改为图表;助产士都知道产程图是怎么画出来的,绝大部分是应付检查、回顾性的,为了保护自己,对我有利的产程就画得好,结局不好就进行修正。


新产程困扰之六:管理潜伏期,如何把控入院时机(hospital admission)?

  解答:潜伏期是回顾性的,多数自然临产的产妇都是在院外开始,不能准确记录。许多研究证明,过早住院可以增加剖宫产率。过早住院,产生产程较长的印象,容易放弃阴道分娩,而且可能会带来不必要的干预。因此,初产妇临产后,宫口开大2-3cm入院,更为合理。     


新产程困扰之七:潜伏期处理,最大的困扰。

  解答:虽然潜伏期延长给临床带来很大的困扰,但应该明白:1、潜伏期延长已不作为剖宫产的指证,但并不是说潜伏期不行剖宫产术,埋藏在潜伏期的原因及后果依然可能是剖宫产的指证,如胎位异常,潜伏期延长导致产妇倦怠疲惫、水钠电解质失衡导致胎儿宫内窘迫等; 2、自然临产潜伏期延长的发生率只有4-6%。潜伏期也要处理:宫口开大0-3cm,超过10h后开始干预;宫口开大3-6cm,超过2-4h后开始干预。干预措施主要为支持、镇静、镇痛、休息,宫口开大3-6cm,产程进展不好可以行人工破膜,休息好或治疗性休息后可应用缩宫素。潜伏期延长不是剖宫产指征,但是不能无所作为,要有所为—干预,有所不为—剖宫产。时限不是问题,应该关注的是背后的原因。


新产程困扰之八:活跃期的起点,必须是6cm?

  解答:正确认识“6cm”,并不是6cm之前就一直处于潜伏期。活跃期起点个体差异很大(3-6cm),3cm及以前75%的产妇都没有进入活跃期;4cm及以前50%的产妇都没有进入活跃期;只有6cm以后全部产妇进入了活跃期。不要刻意寻找活跃期起点,分娩时一个自然渐进的过程,没有明显的拐点存在,活跃期致使宫口开大的加速。


新产程困扰之九:引产失败就做剖宫产吗?

  解答:破膜后至少给予缩宫素滴注12-18h,方可诊断引产失败。引产失败诊断的随意性,缩宫素规范化滴注问题,亟待解决。


新产程困扰之十:活跃期怎么来管理?

  解答:活跃期停滞是剖宫产指征,需要积极处理,停滞不可等待。人工破膜、缩宫素、转胎位等干预是活跃期的重要手段,但是需要指征。活跃期延长或停止扩张,行阴道检查+人工破膜,破膜后观察1/2-2小时,如宫缩不佳,开始滴注缩宫素。活跃期停滞的诊断标准:破膜后宫口扩张≥6cm,如宫缩正常,宫口停止扩张≥4h。


新产程困扰之十一:隔多久评估一次宫颈?

  解答:不主张规律间隔行阴道检查,按需(有指征)检查。第一产程的阴道检查次数以4-5次为宜,阴道检查的主观性和影响因素,产房和病房有时差别很大,不要忽视宫缩和母儿状况的整体评估。


新产程困扰之十二:二胎政策下+新产程+分娩镇痛,产房大塞车如何缓解?

  解答:再次强调初产妇入院待产的时机,新产程的灵活应用,分娩镇痛时间要个体化。门诊-待产病房-产房团队配合,新产程下的积极处理。


新产程困扰之十三:第二产程多久算太久?

  解答:扩大时限,保护医护人员。研究显示,初产妇无痛分娩超过4小时不到5%,普通经产妇超过3小时的不到1%。2016年8月发布的阴道助产指南中指出,阴道助产适应症:1、第二产程延长,初产妇未实行硬膜外阻滞分娩镇痛,第二产程已超过3h;或者行硬膜外阻滞麻醉阵痛,第二产程超过4h。2、经产妇未实行硬膜外阻滞分娩镇痛,第二产程已超过2h;或者行硬膜外阻滞麻醉阵痛,第二产程超过3h。


  总之,分娩不要太注重时限,时间是分娩的朋友而不是敌人。


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