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● 早期子宫颈癌
FIGO界定Ⅰa~Ⅱa，另有认为Ⅰa2~Ⅰb
恰当的治疗基于两驾马车：精准的病理诊断、充分的综合评估
● 局部晚期
Locally advanced cervicalcarcinoma（LACC）includes tumors at stage ⅠB2 to ⅣA，according to the International Federation ofGynecology and Obstetrics（FIGO）按照FIGO声明：广义局部晚期宫颈癌（LACC）泛指ⅠB2至ⅣA宫颈癌；狭义的LACC一般定义为ⅠB2-ⅡB期患者。
● Case Report 1
46岁，因子宫肌瘤继发贫血，于2009年7月26日入院。
术前查体：子宫颈肥大，直径5 cm，轻度糜烂状，触血（+），子宫体不规则增大如妊娠3个月，表面凹凸不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7 cm，宫腔内见2.5 cm 的肌瘤回声，双侧附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。
各项检查完善后，于2009年7月29日行TVH，手术顺利。
术后常规病理：1、子宫颈中分化麟癌，面积3*4 cm，浸润宫颈≧1/2；2、多发性子宫肌瘤；3、增殖期子宫内膜。
该如何处理？
——意外发现的宫颈癌
● 因子宫“良性”病变行子宫切除，术后发现浸润性宫颈癌；
● 非标准性手术，生存率低；
● 一旦病理确认，应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描及胸部影像学检查，评估疾病的扩散范围。
--良性疾病切除子宫后意外的妇科恶性肿瘤概率2.7%
Michigan Surgical QualityCollaborative 数据库，6360例因良性病变切除子宫，总计发现172例（2.7%）妇科恶性病变，包括69例卵巢/卵管/腹膜癌（1.08%），65例内膜癌（1.02%），14例子宫内瘤（0.22%），11例宫颈癌（0.17%）和13例转移性生殖道恶性变（0.2%）。子宫切除最常见的指证是平滑肌瘤和异常子宫出血。
——该病例属于的临床期别？
● ⅠB1 ？
● ⅠB2？
——意外宫颈癌分期问题
子宫切除术后，发现术前并未发现的浸润性宫颈癌，对此情况，不能进行临床分期，亦不能包括在治疗的统计之中，只能作为案例报道。
因为所有的子宫颈癌都是首次诊断时确定分期，而且不能因为各种干预而更改，即使复发亦应如此。只有在临床分期的准则严格执行时，才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。
Jemal A, Bray F, Center MM, et al.Global cancer statistics [J]. CA CancerJ Clin, 2011, 61(2): 69-90.
——后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：
1、 切缘阳性；
2、 浸润间质深层和/或LVI受累；
3、 影像学阳性发现。
——如何才能做到合理处理？
● 基于阳性因素的正确评估：
1、 切缘阳性；
2、 浸润间质深层和/或LVI受累；
3、 影像学阳性发现。
● 对于意外发现宫颈癌，如果再次手术有很大可能需要放疗或放化疗，最好不要手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。
—Wiebe E. Sunnybrook HealthSciences Centre, Toronto, Ontario Canada
● 合理处理，以病人为中心
1、 指南与规范
2、 综合思维
3、 技能与技术
避免匠人思维！
● 处理的原则：
医生——最有把握的方式
病人——最情愿的方式
● 最终目的：既要保证治疗的有效性，也要保证诊治的安全性。
● 千万不要追求既不适合于医生个人又不适合于病人的技术和方法，尽管这些技术和方法在别人眼里显得很重要。——裘法祖
处理：
1、具备上述1/3及以上高危因素者，应给与盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射（The FIGO Cancer Report 2012，指南证据等级C级）；
2、ⅠA1 LⅥ（-）→观察随访；ⅠA1 LⅥ（+）→广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术
3、ⅠA2及以上，无上述3香高危因素，且病人年轻，医生具备良好手术技能：广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术，仍然是可选择的治疗方式。
——如何解读宫颈癌报告（模板）
子宫体、宫颈、筋膜内/筋膜外次全/广泛全子宫根除术，部分阴道，盆腔淋巴清扫，盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）
● 子宫颈。。___癌（类型）
● 肿瘤部位___
● 组织学分期：
● 肿瘤大小： cm* cm* cm
● 肌瘤深度： 占子宫颈壁厚度的 %
● 淋巴
——宫颈浸润性癌报告（范例）
详细描述该肿瘤的组织学类型、分级、深度（比例）、体积、淋巴、脉管、切缘，具体范例如下：
全子宫、部分阴道、盆腔多组淋巴结切除
1、 子宫颈腺
组织学分级：FIGO 2级（中分化）
肿瘤部位：2点至9点
肿瘤大小：4.0cm*3.0cm*1.8cm
浸润厚度：1.8cm，占宫颈壁厚度的80%
淋巴管/血管间隙受累：未查见
阴道断端：切缘阴性
阴性切除：距肿瘤2cm
2、 宫旁。。：阴性
3、 子宫内膜：。。
4、 子宫。。
5、 子宫。。
盆腔淋巴结可见转移癌：。。。
——宫颈浸润性癌报告（简化版范例）
应用广泛，简洁明了，易于理解，但不适合于临床科学研究。
● Case Report 2
41岁，因白带增多，偶伴血性白带于2012年4月23日就诊
妇科查体：子宫颈肥大，呈重度糜烂状，触血（+），子宫体略增大。彩超提示：子宫小肌瘤2cm，子宫内膜线清晰，双侧附件未见异常。TCT：HSIL。
——“three step“ technique
“ 宫颈细胞学→阴道镜→组织病理”三阶梯诊断程序
组织病理学检查提示，CINⅢ累腺。该如何处理？
——CKC
2012年4月29日静脉全麻下行CKC，锥底2.5cm，锥高2cm，锥切病例报告：CINⅢ广泛累腺，锥切标本切缘可见CINⅢ病灶累腺，不排除浸润。
该如何处理？
——该如何处理？
● PRS Ⅰ型子宫切除术？
● PRS Ⅱ型子宫切除术？
● CKC？
——本例处理过程
2012年5月12日PRS Ⅰ型（筋膜外）子宫切除术。
常规病理报告：宫颈锥切后标本，切缘可见CINⅢ累腺，个别区域可见浸润，浸润深度因锥切影响难以测量，请结合临床。
术后评估盆腔淋巴结（-）。
行三锥一体化后装治疗。
目前随访良好。
——宫颈早期浸润性癌：FIGO
FIGO分期
浸润深度≤3mm ⅠA1
浸润深度>3mm,但≤5mm ⅠA2
水平范围≤7mm ⅠA1或ⅠA2
水平范围>7mm ⅠB
血管淋巴间隙受累 不影响分期
浸润的组织形态 未作限定
——宫颈早期浸润性癌：SGO
更强调深度、LVSI和浸润类型
SGO命名
浸润深度≤3mm 微小浸润癌
浸润深度>3mm,但≤5mm 属ⅠB期，不包括在微小浸润癌中
水平范围≤7mm 没有限定
水平范围>7mm 没有限定
血管淋巴间隙受累 不属于微小浸润癌范畴
浸润的组织形态 融合浸润不属于微小浸润癌
——浸润方式
浸润（1）：出芽状微浸润
浸润（2）： 迷芽浸润
浸润（3）： 多灶融合浸润
——宫颈早期浸润癌测量
1、浸润深度的测量
A、上皮基底膜至浸润灶最深处的垂直距离
B、腺体基底膜至浸润灶最深处的垂直距离
C、上皮糜烂消失，从表层开始测量
2、水平散播范围的测量
A、单一病灶：从病灶一侧到另一侧
B、多灶浸润：
a、多个单纯迷芽状浸润
b、芽状浸润和迷芽状浸润并存
c、多张切片均有浸润灶，≧3张切片有浸润，宽度界定超过7mm
——早期浸润癌报告范例
宫颈LEEP切除:
1、子宫颈微小浸润性鳞状细胞癌，位于前唇（0点至3点）
浸润深度：3mm，可见两处病灶
浸润宽度：5mm
淋巴管/血管间隙受累：未查见
2、切缘：
a、宫颈内口切缘：4点处未见癌组织
b、宫颈外口切缘：未查见癌组织
c、深切缘：阴性
3、其他：子宫颈多灶性鳞状上皮内瘤变3级，并见一处原位腺癌
——宫颈早期浸润癌：D/W的意义
浸润深度：
<1mm，几乎无LN转移，约4.4%有LVSI
2-3mm，<1%LN转移，约16.4%有LVSI
3-5mm，4-8%LN转移，约19.7%有LVSI
浸润宽度：
同样浸润深度的早期浸润癌：
宽度<7mm，LN转移率约3.4%
宽度>7mm，LN转移率约9.1%
——宫颈早期浸润癌：LVSI意义
淋巴管血管受累（LVSI）：
临床意义不明确，争议：
1、不考虑肿瘤大小和深度，LVSI阳性与阴性二者之间，复发和LN转移率无明显差异；
2、浸润深度>3mm的早癌，LVSI阳性者，肿瘤复发率明显高于阴性者（8.3%vs0.8%）
——早期浸润癌：切缘与分化的意义
切缘：
切缘阳性或者有高级别上皮内瘤变，切除的子宫标本中可高达70%发现浸润癌。
切缘阴性，约5%发现浸润癌。
肿瘤分化：
尚未发现与早期浸润癌预后的关联系。
——越是早期，愈应谨慎
——NCCN version 2.2015：ⅠA1
切缘阴性：筋膜外子宫切除术
切缘CIN阳性：筋膜外全子宫切除术
切缘为癌：改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B），也可考虑重复锥切以明确浸润深度。
——NCCN version 2.2015：ⅠA1伴LVSI（+）/ⅠA2期
（1） 改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据为2B）
（2） 盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量等级70-80Gy）
——ⅠA2:TH or Less RH?
Surgical Outcomes of Patients with Stage ⅠA2 Cervical Cancer Treated with RadicalHysterectomy. Asian Pac J Cancer Prev， 2013:14(9)， 5375-5378
Inconclusion, surgical and survival outcomes of women with Stage ⅠA2 cervical cancer are excellent. Noparametrial involvement is detected. Patients with stage ⅠA2 cervical cancer may be treated with simple or less radicalhysterectomy with pelvic lymphadenectomy.
——EH之于ⅠA2：需要理性甄别
——临床科研的重复性和再现性
● 重复性（repeatability）：监测某疾病特性时，一位评价用同一方法多次监测的变差，设备误差。
● 再现性（reproducibility）：监测某疾病特性时，不同评价人用同一方法监测结果的平均值变差，评价人的变差。
如若二者高度统一，精准性与可信度统一。
——Case Report 3
44岁，因接触性出血半年，病理诊断子宫颈癌3天，于2012年3月17日入院。
术前查体：子宫颈肿瘤外生菜花状，大小约6cm,触血（+），阴道穹窿柔软，子宫体正常大小，双侧附件正常。三合诊：双侧主骶韧带弹性良好。病理诊断：中分化子宫颈癌。增强CT未发现盆腔淋巴结转移迹象。临床诊断：子宫颈癌ⅠB2期（G2）。
该如何处理？
提出的问题：
下一步的治疗选择
1、NACT→RH+PLD?
2、RH+PLD?
3、RH+PLD+PALD?
4、CCRT?
本例处理及结果：
RH+PLD
病理报告：子宫颈中分化癌，浸润间质1/2，血管脉管间隙可见癌栓，各切缘未见肿瘤，左右盆腔淋巴结各有1枚阳性。
——NCCN version 2.2015
ⅠB1和ⅡA1期的选择：无争议
（1） 广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据2B）。
（2） 盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量80-85Gy）±顺铂为基础的同期化疗。
——NCCN version 2.2015
ⅠB2和ⅡA2
（1） 盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点≧85 Gy（1级证据）。
（2） 广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）
（3） 盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点总剂量75-80Gy，放疗结束后行辅助子宫切除术（3级证据）
● 最合适的方案是同期放化疗！
● NACT在NCCN指南中没有位置
——松动的指南？
NCCNversion 2.2015
“ⅡB期及以上晚期病例通常不采用各类子宫切除术，在美国，大多数晚期患者采用放化疗。”
“在一些国家，部分ⅡB期病例可能首选RH或NACT+RH”。
——宫颈癌NACT：海量信息
——面对NACT，我的理解—三个成语
● 雾里看花：术前NACT近期有效性肯定，但远期疗效众说纷纭
● 群雄逐鹿：NACT方案众多，以顺铂为基础的联合方案最多，常用的有PT、BIP、PVBM、PVB。其他常用的药物还有5-氟尿嘧啶、奥沙利铂和甲氨蝶呤等等不下20余种不同联合方案。
草木皆兵：NACT适应证远未统一，国外主要用于LACC（ⅠB2~ⅡA2期），对ⅡB
期及以上患者是否应用NACT仍有极大争议。然而现实中，有些同道却乐此不疲。
——NACT——需要思考的问题
● 基于：以手术为基础的综合治疗
● 基于：降低氧细胞比例，作为放疗的预处理
● 缘起：年轻患者生命质量、生理功能的再思考
● 现状：疗效的界定、组织类型差异、用药途径的考量，必须认真对待！
——NACT的优点
● 缩小肿瘤体积，利于RH
● 减少肿瘤乏氧细胞数量，可增敏放疗
● 减少术后补充治疗的高危因素
● 最理想结果=残留灶浸润<3mm（强烈支持局部不会复发，2012FIGO报告）
● 年轻、性活跃患者或许收益
● META分析：NACT+RH优于单一RT
——NACT存在的问题与风险
● 作用不确定，尤其原始耐药可能
● RCT：NACT+RH并不优于RT+常规治疗
● 混淆对高危因素的正确认识与判断
● EORTCⅢ期临床正在进行（EORTC-55994，NCT00193739），结论在期待之中
● 有“过度治疗“嫌疑。
——NACT辅以手术的优点
● 能够提供更确切的分期信息
● 去除原发灶，或许避免腔内放疗
● 放疗对2cm以上的淋巴结转移有限，手术切除转移的淋巴结可能有益
● 从病理上明确淋巴结是否转移，直接决定辅助治疗方法的选择。
——组织学类型与NACT
● To determine whether the efficacy of neoadjuvantchemotherapy (NACT) is different among cervical cancer types, squamous cellcarcinoma(SCC) and non-SCC, including adenocarcinoma of the cervix(ACC) andadenosquamous carcinoma(ASC).
● This is the first meta-analysisi toevaluate the efficacy of NACT between two different histological types ofcervical carcinoma.
Gynecol Oncol 2014,134:419-425
——SCC患者的远期生存期（OS和PFS）明显高于非SCC组（HR=1.47， 95% CI：1.06-2.06）
——ⅡB期以上SCC组患者（HR=2.06,95%CI：1.79-2.36）的远期生存期比非SCC组更高。
——NACT与组织学类型：结论
The short-term outcomes weresimilar between SCC and non-SCC
Histological type may be usedto predict the long-term efficacy of NACT
Especially those with FIGOstages above ⅡB
——NACT用药途径
● 基于近期疗效与远期预后，子宫动脉栓塞化疗之疗效与静脉化疗之间无差异
● 基于临床操作的方便性和卫生经济学因素，更倾向于推荐静脉化疗。
——理性看待LACC-NACT
● 谨慎对待：NACT不可滥用，尽管部分Ⅱ期临床研究显示较高效率，但未被写入诊疗规范和指南之中，NACT的临床应用价值还处于证明的阶段，临床应用需谨慎
● 登高望远：NACT仅是LACC综合治疗措施中的一部分，主要治疗手段仍为根治手术和或放化疗，因此，不能将NACT作为单一的、主要的治疗手段
● 寻找突破：基于所有Ⅱ期临床研究显中原发耐药（PD），寄希望于通过药敏实验进行筛选，与Ⅲ期RCT并重，以期进一步增加NACT在宫颈癌治疗中的权重。
——手术与放疗之争
● ⅠB-ⅡA：手术±辅助治疗=放疗+化疗
The FIGO Cancer Report-2012 A级证据
● 方案取决于：手术水平、放疗条件、患者愿望、多学科咨询（MDC），如果选择手术，应进行规范、标准的RH+PLD
The FIGO Cancer Report-2012 B级证据
——实施手术的不足
● 50-85% 患者手术病理有高危因素，需要辅助放疗
● 手术+辅助放疗，死亡率更高
早期宫颈癌手术：避免二把手心态
——不做不够意思
ⅠB1和ⅡA1期1级证据的必然选择
广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级证据推荐）。可考虑行前哨淋巴结显影（2B级证据）
——做点意思意思
ⅠA1伴LVSI（+）/ⅠA2期
（1） 改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B ）
（2） 盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为70-80Gy）
——做了真没意思
ⅠB2和ⅡA2期1级证据选择
盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≧85Gy（1级证据）
——多做了啥意思
● ⅠB-ⅡA：50-85%患者手术病理有高危因素，需要辅助治疗
● 相对应临床期别病例，手术后辅助以放化疗，死亡率较CCRT更高
