子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcoma，UCs），以往称子宫恶性苗勒管混合瘤（MMMT）、恶性中胚叶混合瘤、化生性癌等，由上皮癌成分和间质肉瘤成分组成，是一种高侵袭性恶性肿瘤，约占子宫体恶性肿瘤的2%～5%，预后差。目前关于子宫癌肉瘤临床特点及预后的研究较少。本研究对子宫癌肉瘤的临床病理资料进行回顾性分析，探讨其临床病理因素与预后的关系。

 

1　资料与方法
1.1　临床资料   从2000年1月至2012年1月，广东省子宫内膜癌防治项目协作医院共收治经手术病理确诊，临床资料较完整的子宫癌肉瘤106例。术前采用1971年国际妇产科联盟（FIGO）颁布的临床分期标准，术后采用2009年FIGO手术病理分期标准。

 

1.2　随访   通过专人对所有病例进行随访，获得完整随访资料85例，失访率19.8%，随访3.5～156.8（42.6±3.7）个月，中位随访时间为34.8个月。

1.3　统计学方法    统计学处理采用SPSS 13.0进行分析。生存率采用Kaplan-Meier法计算；与预后相关的单因素分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验；多因素分析采用Cox比例风险模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2　结果
2.1　一般临床特点    本组资料中子宫癌肉瘤的发病年龄为25～82（55.8±0.9）岁，中位发病年龄54岁，好发年龄50～59岁，占60.4%（64/106）。绝经前病例24例，绝经后病例82例。最常见首发症状为异常子宫出血，占74.5%（79/106）；其次为阴道流液，占11.3%（12/106）；腹痛腹胀占8.5%（9/106），3例患者无明显临床症状，因为子宫肌瘤行手术治疗时发现；另外有2例表现为盆腔包块，1例表现为接触性出血。肿瘤平均横径为5.1cm（1.2～16cm）。术后诊断手术病理分期Ⅰ期53例，占50%（53/106）；Ⅱ期7例，占6.6%（7/106）；Ⅲ期34例，32.1%（33/106）；Ⅳ期12例，占11.3%（12/106）。术后病理类型分型显示，上皮组织成分以子宫内膜样腺癌为主，占60.3%，间叶组织学类型以同源型为主，占78.0%。

 

2.2　预后因素分析    本组资料子宫癌肉瘤的3年总体生存率为69.2%，5年总体生存率为54.8%。总体生存时间（overall survival，OS）（92.4±7.7）个月，中位生存时间78.8个月（3.5～156.8个月），FIGO 手术-病理分期I期（早期）及Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期（晚期）患者的3年总体生存率分别为75.9%和61.6%，5年总体生存率分别为61.6%和47.4%。

 

　　对发病年龄、绝经状态、合并糖尿病、高血压、体重指数（BMI）、淋巴血管间隙浸润、肌层浸润、腹水细胞学、肿瘤大小、FIGO手术-病理分期、淋巴结转移、附件转移、术后辅助治疗进行预后分析，单因素分析提示合并糖尿病（P=0.04）、附件转移（P=0.034）、肿瘤大小（P=0.002）、手术病理分期（P=0.047）、术后辅助治疗（P=0.015）与预后相关（见表1）。对以上临床病理因素进行Cox多因素分析，结果显示肿瘤大小（P=0.034）、手术-病理分期（P=0.028）差异有统计学意义，是子宫癌肉瘤独立的预后因素。

2.3    手术方式与治疗方法    106例患者，行全子宫切除术45例，占42.5%（45/106）；行广泛或次广泛或肿瘤细胞减灭术61例，占57.5%（61/106）。106例全部行双侧附件切除，发现19例肿瘤转移，转移率为17.9%；67例行淋巴结切除，发现22例肿瘤转移，转移率32.8%。术后有15例（14.2%）未予任何辅助治疗；11例（10.4%）予高效孕激素口服内分泌治疗，其中6例为单纯内分泌治疗，4例联合化疗，1例联合放疗；4例（3.8%）行单纯放疗，63例（59.4%）行单纯化疗，18例（17.0%）行联合放化疗。放疗主要为盆腔外照射，化疗主要为全身静脉化疗，化疗疗程（3.7±0.3）次，中位疗程数3次。
 

3　讨论
3.1　子宫癌肉瘤的一般临床特点    子宫癌肉瘤好发于绝经后的老年女性。国外最近一项子宫肿瘤的大样本SEER（surveillance，epidemiology，and end results）研究发现子宫癌肉瘤的平均发病年龄为67岁。国内文献报道，子宫癌肉瘤的好发年龄为50～60岁，平均发病年龄为55岁。本组患者平均发病年龄55.8岁，中位发病年龄54.0岁，好发年龄50～59岁，未绝经妇女平均发病年龄46.8岁，绝经妇女平均发病年龄58.4岁，发病年龄与国内大多数子宫癌肉瘤研究一致，但较国外研究明显年轻，可能与人种、地域因素有关。子宫癌肉瘤最常见的临床表现为异常子宫出血，也可表现为阴道流液、腹痛或者腹部包块。本组资料中，大多数（75%）表现为异常子宫出血，其次为阴道流液（11%），为癌瘤渗出液或感染坏死所致；再次为腹痛、腹胀（9%）。

 

3.2　子宫癌肉瘤预后影响因素    子宫癌肉瘤是一种高侵袭性恶性肿瘤，预后差，本组研究发现子宫癌肉瘤的5年总体生存率为54.8%，且早期（Ⅰ期，局限于子宫）为61.6%，晚期（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期，有宫颈或宫旁转移）为47.4%。随手术病理分期增加，生存率逐渐降低。国外研究发现子宫癌肉瘤确诊时多伴有转移，50%以上已为晚期，预后差。本组研究中I期占50%，Ⅱ期占6.6%，Ⅲ期32.0%，Ⅳ期占11.3%。国内外均有研究报道手术病理分期可以影响预后。本组资料中早期患者的平均生存时间及3年、5年生存率均较晚期的高，单因素生存分析显示两组的生存时间差异有统计学意义（P=0.047），且经Cox多因素分析，排除其他混杂因素的影响后，手术-病理分期（相对危险度 10.096，P=0.028）仍是子宫癌肉瘤的独立预后影响因素。因此，提高子宫癌肉瘤的早期诊断率、降低临床期别是改善患者预后的重要措施。

 

　　恶性肿瘤体积较大时，易发生淋巴、血管腔内转移，从而降低了患者的生存率。子宫癌肉瘤大体上通常表现为子宫腔内膜面息肉状、大块状肿物，常可见出血坏死，肿瘤可充满整个宫腔甚至宫颈口外，与子宫肉瘤的相似之处在于肿瘤一般体积较大。在子宫肉瘤的2009FIGO分期里，肿瘤大小作为其中一个分期标准（肿瘤局限于子宫且直径≤5cm为ⅠA期，直径＞5cm为ⅠB期）。既往有研究其他部位的癌肉瘤预后因素显示，肿瘤大小与癌肉瘤的预后相关。在子宫癌肉瘤的预后因素研究中，亦有文献报道肿瘤大小与预后相关。本组资料中肿瘤横径≤5cm 组的平均生存时间及3年，5年生存率明显高于肿瘤横径＞5cm组，单因素生存分析显示其与预后明显相关（P=0.001），多因素生存分析结果提示肿瘤大小（相对危险度3.788，P=0.034）是子宫癌肉瘤的独立预后相关因素。提示当肿瘤横径＞5cm时，应积极予以全面的分期手术及合理的术后辅助治疗。
 

　　肥胖-糖尿病-高血压是子宫内膜癌三联征，研究认为高血压、糖尿病、高体重指数为绝经后女性子宫内膜癌患者的主要危险因子。有研究认为，糖尿病不仅是子宫内膜癌的发病高危因素，也是子宫内膜癌患者预后不良的独立高危因素。子宫癌肉瘤的发病率低，这方面的文献少见。本组研究发现合并糖尿病经单因素分析与预后有关（P=0.04），但通过多因素生存分析，排除混杂因素影响后，合并糖尿病并非影响子宫癌肉瘤预后的独立高危因素。

 

3.3　子宫癌肉瘤的治疗     针对这一恶性肿瘤，临床上多采用手术联合放化疗的治疗方案。手术的目的在于进行全面的手术-病理分期，并同时切除子宫及肿瘤有可能转移或已有转移的病灶。手术是子宫癌肉瘤的主要治疗手段。一般认为癌主要通过淋巴回流转移至区域淋巴结，故临床上需要切除区域淋巴结，而肉瘤常通过血行转移至肺、肝等器官，故临床上常局部彻底切除后辅以化疗或放疗。本组资料中19例出现附件转移，转移率为17.9%（19/106）。美国NCI（National Cancer Institute）一项大样本调查发现，子宫癌肉瘤淋巴结转移率高达14%，预后分析提示淋巴结切除可以明显提高患者的5年生存率、无瘤生存期及中位生存时间。本组资料中67例行淋巴结切除，淋巴结转移率32.8%（22/67）。目前认为放疗可以降低局部复发率，但对是否能改善总体生存率的看法不一。化疗是子宫癌肉瘤的重要辅助治疗手段。目前研究认为联合化疗优于单药化疗，以铂类为基础联合紫杉醇的方案能够提供最显著的效果，提高术后生存率，对于晚期及复发患者仍有效。术后有辅助治疗的患者平均生存时间及、3年、5年生存率均较无辅助治疗组明显高，且差异有统计学意义（P=0.034），提示术后辅助治疗对于改善子宫癌肉瘤预后是非常重要的治疗手段。
 

　　综上所述，子宫癌肉瘤是高侵袭性肿瘤，易发生子宫外播散、转移，好发于老年女性，常表现为异常子宫出血，预后差。合并糖尿病、附件转移、淋巴结转移、肿瘤大小、手术-病理分期、术后辅助治疗均可能影响预后。肿瘤大小、手术-病理分期是独立的预后影响因素，早期诊断、综合治疗对提高子宫癌肉瘤的生存率有重要意义。

 

致谢
　　诚挚感谢广东省妇幼安康工程子宫内膜癌防治项目协作医院及其负责人在资料收集过程中给予本研究的无私支持与帮助。广东省各协作医院（共24家）及其负责人如下：中山大学肿瘤防治中心刘继红教授，广东省人民医院陈建国主任，广州医学院第三附属医院生秀杰主任，佛山市人民医院王刚主任，中山市人民医院苏圆圆主任，江门市中心医院练晓勤主任，番禺区中心医院徐燕主任，番禺何贤纪念医院刘萍主任，中山大学附属第一医院何勉教授，广州医学院第一附属医院张晓薇主任，广州医学院第二附属医院周龙书主任，中山大学附属第二医院林仲秋教授，东莞市人民医院侯志勇主任，云浮市人民医院、罗定保健院及新兴县人民医院丁红梅主任，深圳市人民医院马利国主任，广州中医药大学第一附属医院邓高丕主任，广东医学院附属医院张凤兰主任，梅州市人民医院李利平院长，江门市新会区妇幼保健院杨晓慧院长，深圳市第二人民医院周霞平主任，清远市人民医院胡庆兰主任，韶关粤北人民医院胡红波主任，中山市博爱医院栾峰主任，湛江市中心人民医院黄东主任，汕头大学附属第一医院曾菲主任。