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【摘要】
目的 探讨子宫内膜癌国际妇产科联盟2009年( FIG0 2009)分期中I期的临床意义。
方法 收集北京大学人民医院1998年12月至2009年12月间收治的FIG0 2009分期为I期，随访资料较完整且行全面分期手术的子宫内膜癌患者233例，FIG0 2009分期中将FIG0 1988分期中的Ia期及Ib期归为Ia期，Ic期归为Ib期，将子宫颈腺体受累（Ⅱa期）归为I期并根据其肌层浸润深度确定归为Ia期或者Ib期，取消FIG0 1988分期中的Ic期。对照FIG0 1988分期，回顾性分析与FIG0 1988分期相关的临床病理因素。
结果 233例FIG0 2009分期为I期的子宫内膜癌患者中，FIG0 1988分期为Ia期41例、Ib期146例、Ic期29例、Ⅱa期17例。对FIG0 1988分期中Ia期、Ib期进行分析显示，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与Ia期、Ib期分期均无明显相关性(P均>0.05)；而肌层浸润深度与Ia期、Ib期分期密切相关(P=0.000)。对FIG0 1988分期中I期、Ⅱa期进行分析显示，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、肌层浸润、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与I期、Ⅱa期分期均无明显相关性(P均>0.05)。结论子宫内膜癌FIG0 2009新分期中的I期较FIG0 1988分期中的I期和Ⅱa期更符合患者的实际临床状况。
子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，发病率逐癌，成为最常见的妇科生殖系统恶性肿瘤。早期子年升高，在部分发达国家其发病率已超过子宫颈宫内膜癌患者的预后较好，晚期患者则预后差。长期以来，临床上一直应用国际妇产科联盟1988年(FIG0 1988)分FIGO于2009年期，基于大量循证医学的依据，提出了子宫内膜癌2009年( FIGO2009)分期标准¨10 FIG0 2009分期中将FIG0 1988分期中的Ia期及Ib期归为Ia期，Ic期归为Ib期，将子宫颈腺体受累（Ⅱa期）归为I期，根据其肌层浸润深度确定归为Ia期或者Ib期，取消FIGO1988分期中的Ic期。为了解子宫内膜癌FIGO2009分期中I期的临床意义，现对在北京大学人民医院自1998年12月至2009年12月间收治的有完整随访资料并进行全面分期手术的FIG0 2009分期为I期的233例子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
资料与方法
一、临床资料
收集1998年12月至2009年12月北京大学人民医院收治的有完整随访资料的子宫内膜癌患者351例，选择其中按照FIG0 2009分期行子宫全切除+双侧附件切除+淋巴结切除术的I期子宫内膜癌患者233例进行回顾性分析。233例子宫内膜癌患者中，按照FIG0 2009分期标准，Ia期202例、Ib期31例；按照FIG0 1988分期标准，Ia期41例、Ib期146例、Ic期29例、Ⅱa期17例。233例患者诊断时平均年龄为( 56+10)岁(30~88岁)。在FIG0 1988分期中，Ia期患者的平均年龄为( 54+10)岁，Ib期为(55+10)岁，两者比较，差异无统计学意义( t=0.904，P=0.367)；I期患者的平均年龄为(56+10)岁，Ⅱa期为(59+11)岁，两者比较，差异无统计学意义(t=1.168，P=0.722)。233例子宫内膜癌患者中，病理类型：腺癌219例，其他类型14例；病理分级：G1 118例，G2 91例，G3 24例；肌层浸润：局限内膜42例，<50%肌层160例，≥50%肌层31例；脉管内癌栓：有癌栓1例，无癌栓232例。
根据中华医学会妇科肿瘤学分会制定的子宫内膜癌诊治常规，进行治疗。233例患者均接受全面的子宫内膜癌分期手术治疗，其中46例行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术，187例行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。全部手术标本均由本院病理科诊断。术后根据其高危因素43例行放化疗，86例行化疗。
二、随访
由专人对所有患者进行电话、信函及门诊随访，无失访。随访内容包括是否生存，生存时间，肿瘤标志物的检测结果，妇科检查及B超检查结果，是否复发，是否行二次手术，二次手术病理类型等内容，随访截止时间为2010年5月，随访时间范围为5~137个月。
三、统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。两组患者间平均年龄的比较，采用t检验；两组患者间病理分级、病理类型、脉管内癌栓、肌层浸润、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗的比较，采用X2检验。
结果
一、与FIG0 1988分期中Ia期、Ib期分期相关的临床病理因素分析
在FIG0 1988分期中，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与Ia期、Ib期分期均无明显相关性(P均>0.05)；而肌层浸润深度与Ia期、Ib期分期密切相关(P=0.000)。见表1。
二、与FIG0 1988分期中I期、Ⅱa期分期相关的临床病理因素分析
在FIG0 1988分期中，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、肌层浸润、ER、PR表达及术后化疗、术后放化疗与I期、Ⅱa期分期均无明显相关性（P均>0.05）。见表2。
三、FIG0 1988分期中I期、Ⅱa期子宫内膜癌患者的生存情况
随访期内，生存220例；死亡13例，其中FIGO1988分期Ia3例、Ib6例、Ic4例、Ⅱa0例。患者的3年无瘤生存率为92.5%，3年总生存率为94.4%。手术后复发患者16例，包括Ia3例、Ib7例、Ic5例、Ⅱa 1例，复发率为6.9% (16/233)，复发后于2年内死亡者11例，包括Ia3例、Ib5例、Ic3例。
讨论
FIG0 2009新分期将FIG0 1988分期中的Ia、Ib期合为Ia期，Ic期归为Ib期；FIG0 1988分期中Ⅱa期为肿瘤只侵犯到子宫颈腺体，Ⅱb期肿瘤侵及子宫颈间质。FIG0 2009新分期中Ⅱ期不再分为Ⅱa、Ⅱb两个亚分期，仅为肿瘤侵犯子宫颈间质，但无子宫体外蔓延；而将子宫颈腺体受累归为I期并根据其肌层浸润深度确定归为Ia期或者Ib期。
一、肌层浸润深度与FIG0 1988分期la期、Ib期分期的关系
有学者认为，若无肌层浸润或仅有表浅浸润的子宫内膜癌患者有淋巴结转移者不到5%，而有深肌层浸润的患者大约20%有淋巴结转移。子宫内子宫内膜癌的肌层浸润深度对淋巴结的切除有决定性作用，深肌层浸润意味着手术范围需要扩大，术后还需要辅助治疗，患者的预后不良。因此，在术前和术中判断子宫内膜癌肌层浸润情况，有助于作出正确的临床决策。本研究显示，在FIG0 1988分期中，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与Ia期、Ib期分期均无明显相关性(P均>0.05)；而肌层浸润深度与Ia期、Ib期分期密切相关(P=O.OOO)。与FIG0 2009新分期中将原Ia、Ib期都归为Ia期是相一致的。
二、FIG0 2009新分期I期的治疗方法
FIG0 2009分期中为I期的子宫内膜癌推荐的手术方式为筋膜外子宫全切除+双侧附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，放疗可降低I期患者术后的局部复发率并延长无瘤生存时间，但并未改善总体生存率。本研究提示，在病理分级、病理类型、脉管内癌栓、肌层浸润、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗方面与FIG0 19-88分期中I期、Ⅱa期分期均无明显相关性（P均>0.05），提示针对FIG0 1988分期中I期、Ⅱa期在治疗上可以采用相同的治疗方法。
三、针对高危因素进行术后辅助治疗的重要性
Hong等分析了69例I、Ⅱ期子宫内膜癌患者术后辅助腔内及体外放疗，结果发现，放疗的近期和远期副反应轻微，并能有效预防阴道的局部复发，5年生存率高达92%。一般认为，局部放疗可以降低有高危因素患者的盆腔局部复发率，但对远处转移无效。预防远处复发目前尚无大宗病例的研究及报道，可能全身化疗及激素治疗是有效方法，但治疗指征和具体方案有待于深入的前瞻性研究。本研究中，子宫内膜癌患者的复发率为6.9%，较1990年本院报道的早期子宫内膜癌复发率为9.82%下降明显，分析原因可能与近年来对于具有高危因素的患者术后分别行正规的化疗及放疗有关，由于本研究为回顾性分析，且病例数有限，要得出肯定的结论，还需要进行大规模的前瞻性研究。
四、FIG0 2009新分期的临床意义及依据
子宫内膜癌FIG0 2009新分期中将原Ia、Ib合为Ia期，这是基于大量循证医学的依据而进行的。Werner等根据FIG0 2009新分期的标准对979例子宫内膜癌进行研究，结果显示，FIG0 1988分期中Ia、Ib及Ⅱa的生存率相同，并且认为FIG0 2009新分期与FIG0 1988分期相比更简便，并能很好地预测患者预后。本研究中，对FIGO1988分期中Ia期、Ib期进行分析显示，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与Ia期、Ib期分期均无明显相关性(P均>0.05)；而肌层浸润深度与Ia期、Ib期分期密切相关( P=0.000)。对FIG0 1988分期中I期、Ⅱa期进行分析显示，病理分级、病理类型、脉管内癌栓、肌层浸润、ER、PR表达、术后化疗及术后放化疗与I期、Ⅱa期分期均无明显相关性（P均>0.05）。此研究与FIG0 2009分期一致。
总之，I期子宫内膜癌具体分期与子宫肌层浸润深度相关，但治疗方式基本相同，应根据患者本身是否具有高危因素因人而异，采取不同的术后辅助治疗，降低患者的复发率，争取更高的生存率。
参考文献：略
（本文编辑：姚红萍）
