妊娠期营养与子痫前期

子痫前期是妊娠期高血压疾病中最常见的一种类型，属于多系统疾病。子痫前期发病率国内文献较少提及，国外文献报道为4％～8％。其主要表现为孕妇于妊娠20周以后首次发生高血压，并伴随蛋白尿，可能进展成为子痫，造成多器官功能严重损害，导致不良围产结局，是目前我国孕妇死亡的第二大原因。所以，降低子痫前期的发病率显得尤为重要。在发生子痫前期的孕妇体内某些营养素的水平较正常孕妇低，而这些物质在子痫前期的病理过程中可能发挥作用，于妊娠期补充这些物质有望降低子痫前期的发生风险。肥胖和糖尿病等是子痫前期发病的高危因素，提示代谢异常可能参与子痫前期的病理过程。因此，妊娠期营养与子痫前期的关系越来越受到大家的重视，现就此问题进行综述。

一、能量摄入与膳食结构

1．能量：高能量摄入可能通过激活氧化应激应答转录因子和黏附因子表达等方式影响内皮功能。Clausen等[2]通过问卷形式对3 1 33例妊娠17～19周的孕妇的膳食摄人量进行调查。分析结果显示，发生子痫前期的孕妇比未发生者能量摄人更高[(2 192±708)kcal／d(1 kcal=4．1 84 kJ)与(2 01 5±571)kcal／d，P=0．03]。提示，高能量和蔗糖摄入增加子痫前期发生风险，且随着能量摄人量的增加，子痫前期发生风险也相应增加。每日摄入能量为(2750-3350)kcal时，OR值为2．7(95％CI：1．3～5．4)；超过3350 kcal时，OR值为5．4(95％CI：2．3～12．4)。另外，妊娠37周前，能量和蔗糖摄人量与子痫前期发病风险相关性更强，每日摄人能量超过3 350 kcal时，OR值为8．6(95％CI：2．4～30．6)。

也有研究指出，没有证据显示能量摄人量增加与子痫前期发生率升高有关。更有研究认为，发生子痫前期的孕妇，脂肪及能量摄入量更低?。不过该研究中脂肪及能量摄人量更低这一结果更倾向于是由疾病造成的，而非导致子痫前期的病因。

由于上述研究的方法与研究对象等差异较大，摄入高能量是否会增加子痫前期的发生风险还需进一步研究。

2．脂质：研究发现，甘油二三酯和低密度脂蛋白胆固醇可能对肾脏造成损伤，脂质代谢的改变可能引起内皮损害。而子痫前期孕妇出现的血脂异常，主要为甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇升高，以及高密度脂蛋白胆固醇降低。

ω一3脂肪酸可以降低空腹及餐后血液甘油三酯浓度，并能降低血小板与白细胞的相互作用，其在海鱼鱼油中含量丰富。摄人大剂量ω一3脂肪酸可以减少凝血酶A2的合成，对妊娠期高血压疾病有保护作用。但也有研究认为，子痫前期的发生与摄人大量脂肪和不饱和脂肪酸(包括ω一3和ω一6)有关。另外，前瞻性研究显示，适量的ω一3长链不饱和脂肪酸摄入可以降低妊娠期高血压疾病的发生风险，但是过量摄入则会增加其发生风险。

3．蛋白质：虽然有研究提及子痫前期孕妇蛋白质摄人量较低，且增加蛋白质摄入量有降低子痫前期发生风险的趋势。但现有研究并未发现额外补充蛋白质可以降低子痫前期发生风险，且高蛋白饮食可能诱发氧化应激，从而增加子痫前期的发生。

二、妊娠期体重

发生子痫前期的孕妇妊娠前体重较高，提示妊娠前体重可能与子痫前期的发生有关。纳入了503 179例初产妇的队列研究显示，超重和肥胖与子痫前期的发生密切相关，且主要与轻度子痫前期相关，而晚发型子痫前期可能与代谢异常有关。一项纳入了245 526例孕妇的队列研究显示，妊娠前超重或肥胖的孕妇妊娠期增重较少可以降低子痫前期发生风险；相反，则将增加子痫前期的发生风险。对于体重正常和偏低的孕妇，妊娠期增重过多将导致子痫前期风险加倍。因此，该研究建议肥胖孕妇应控制妊娠期增重，从而降低子痫前期发生风险。另一项纳入了12 522例孕妇的队列研究显示，妊娠期增重和子痫前期的发生存在正相关；即使是妊娠前体重正常的孕妇，增重过多也会增加子痫前期的风险；而且妊娠前体重过大和妊娠早期增重过多均是发生子痫前期的独立危险因素。但无论妊娠前体重如何，妊娠期增重较少者发生子痫前期的风险降低。

然而，在限制体重增加的同时，还应该权衡其他潜在的风险，例如早产和小于胎龄儿等。

三、维生素

1．叶酸：叶酸作为辅酶和甲基供体参与氨基酸和核酸的代谢，妊娠早期补充叶酸主要用于预防神经管畸形，可能对子痫前期也有一定预防作用。一项前瞻性队列研究纳入了2951例孕妇，88％的孕妇于妊娠20周前开始补充大剂量叶酸(≥1．0 mg／d，多为含叶酸的复合维生素)，结果显示子痫前期的发生率降低(OR=0.37，95％CI：0.1 8～0.75)。但是试验中补充叶酸和没有补充叶酸的人群存在差异，且不是单一补充叶酸。我国一项多省市队列研究纳入了193 554例孕妇，试验组于妊娠早期单一补充叶酸(400μg／d)，结果并未发现补充叶酸可降低子痫前期发生率，且在早发型和晚发型子痫前期比例上也未见明显差异。

因此，虽然现有文献提示叶酸有潜在的预防子痫前期的作用，但还需要进一步的研究支持。

2．维生素C和维生素E：维生素C和E能够清除体内自由基，其中维生素E在预防脂质过氧化中发挥作用。而目前氧化应激被认为是子痫前期病理过程的一部分。一项随机对照试验观察补充维生素C(1 000 mg)和E(400 IU)预防子痫前期的效果，共纳入2 395例孕妇，结果显示并没有降低子痫前期的发生风险(RR=0．97，95％CI：0．80～1．17)，反而增加了低出生体重儿的发生率(RR=1.15，95％CI：1.02～1.30)。对1型糖尿病孕妇的研究显示，妊娠早期补充维生素C(1000 mg)和E(400 IU)并不能降低子痫前期的发生率(RR=0.81，95％CI：0.59～1.12)，但未发现相关的母儿损害。多中心随机双盲试验(n=9969例)也认为，妊娠早期补充维生素C(1 000 mg)和E(400 IU)并不能预防子痫前期的发生(RR=I．07，95％CI：0.93～1.24)。还有研究认为，补充维生素C(1 000 mg)和E(400 IU)并不能降低子痫前期的发生率(RR=1.04，95％CI：0.75～1.44)，但是该研究由于自发早产发生率增加而提前终止，且试验组胎膜早破和未足月胎膜早破的发生率也显著高于对照组。Weissgerber等在对该试验的二次分析(实验室基础研究)中发现，在结合珠蛋白的所有亚型的孕妇中，补充维生素C和E并不能预防子痫前期的发生，且在结合珠蛋白2-2亚型的西班牙语系孕妇中，补充维生素C和E者发生子痫前期及晚发型子痫前期的风险是未补充者的3倍。

因此，目前并不推荐通过补充维生素C和E以预防子痫前期，且在进一步研究时可能需要选择更合适的剂量。

3．维生素D：纵向研究显示，子痫前期孕妇血中25一羟维生素D水平在妊娠24～26周时明显降低。循环中25一羟维生素D浓度<20>20 ng／ml者的2倍，且可能与维生素D摄入不足导致的继发性甲状旁腺功能亢进有关。子痫前期孕妇妊娠期维生素D摄入不足和血清25一羟维生素D浓度较低，提示适当的补充维生素D可能在子痫前期预防中发挥作用。如果在饮食基础上补充维生素D(10μg／d)，可以降低子痫前期的发生率(OR=0.73，95％CI：0.58～0.92)。但该研究人群中维生素D的摄入与ω一3长链脂肪酸及钙的摄入密切相关，不能排除后两者对子痫前期的影响。

现阶段关于维生素D与子痫前期的研究相对较少，妊娠期补充维生素D是否能用于预防子痫前期的发生还需要大样本的随机对照试验的支持，且应该注意区分其他营养素(如钙)的作用。

四、矿物质

1．钠：在高血压疾病的预防中，限制钠的摄入是常见方法之一。但有研究提示，限制钠的摄人并不影响子痫前期的发生率，且会导致能量、蛋白质和钙等摄入不足[31。因此，不推荐妊娠期限制钠的摄入。

2．钙：钙是一种人体必需的营养素，钙缺乏可能导致甲状旁腺激素等大量释放，使血管平滑肌收缩，引起血压升高。子痫前期孕妇血清钙水平明显降低，补充钙可以预防内皮细胞活化，可能有助于预防子痫前期的发生。一项多中心随机对照研究纳入了8325例低钙摄人的孕妇，人组后每天补充元素钙1.5g，结果显示虽然没有显著降低子痫前期的发生率，但明显减少了严重并发症的发生?。对于饮食钙摄入低于1g的首次妊娠者，妊娠期每日补充元素钙2 g可以明显降低子痫前期的发生风险(OR=0.31，95％CI：0.1 5-0.63)。纳入了13项试验共15470例孕妇的系统评价认为，补钙使孕妇妊娠期高血压疾病风险显著降低，使子痫前期发生风险降低了55％。纳入了13项试验的meta分析结果显示，妊娠期补钙可以降低子痫前期的发生，尤其对于有高危因素的孕妇。

但也有研究指出，妊娠中期补钙虽然降低了子痫前期的发生率，却增加了溶血、肝酶升高和血小板减少综合征的发生率，提示妊娠中期补钙在降低血压的同时可能掩盖了子痫前期的病理进展。妊娠中期补钙在降低血压的同时并没有降低血小板计数、血尿酸和尿蛋白肌酐比值。

综上所述，对于低钙摄人人群和其他高危人群，妊娠期补钙能有效减少子痫前期的发生。且目前的研究并未发现妊娠期补钙的不良反应。补钙应该于妊娠早期开始，且对于高危孕妇，每日补充元素钙剂量应该在1g以上。然而，由于目前国内几乎没有关于妊娠期补钙预防子痫前期的研究，所以其对于中国人群的有效性和适宜剂量还需要进一步研究。

3．锌：锌在体内主要影响酶的活性，并在免疫系统中发挥抗氧化作用。锌缺乏可能导致脂质过氧化。病例对照研究发现，子痫前期孕妇血清锌水平低于未发病者，但差异并无统计学意义。随机研究也发现，子痫前期孕妇血清锌水平明显降低，提示锌水平可能是子痫前期的一个独立危险因素。但目前关于补充锌预防子痫前期的相关研究较少，确切结论仍需深入研究。

4．铁：妊娠期补铁主要用于预防和治疗缺铁性贫血。子痫前期患者血清铁浓度等铁相关指标都显著升高。在韩国人群中血清铁水平的升高与子痫前期发生率呈正相关。但也有研究指出，子痫前期孕妇血清铁水平是降低的，较高的铁水平对预防子痫前期有益。

目前，关于铁与子痫前期的关系的研究较少。因此，对于子痫前期高危孕妇，应该慎重补充铁剂。

5．硒：硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分，可参与抗氧化应激。在氧化应激过程中，硒对滋养细胞有保护作用。子痫前期孕妇血清硒浓度明显降低，低于62.2μg／L时发生子痫前期的风险明显增加。一项随机双盲试验共纳入了166例首次妊娠孕妇，于妊娠早期补充硒，结果显示试验组的子痫前期发生率有所降低，但差异无统计学意义。

因此，补硒是否能够预防子痫前期的发生还需进一步研究。

五、小结

重视妊娠期营养对于预防子痫前期有重要作用，妊娠期合理的膳食结构和体重增长，对降低子痫前期的发生风险有积极作用。目前，除了妊娠期服用低剂量的阿司匹林外，补钙也是可能有效的预防子痫前期的手段，且更为安全。其他营养素，如叶酸、硒等用于预防子痫前期还需要大量的研究支持。因此，通过调整营养素的摄人来降低子痫前期的发生率仍是下一步研究的方向。今后大量的有关妊娠期营养的研究有望指导孕妇合理的妊娠期增重，并为针对不同地区的饮食习惯制定更合适的妊娠期膳食指南提供帮助。

参考文献：略