围绝经期管理

中国中医药研究促进会妇产科与辅助生育分会第一次会议、山东省第十一次中西医结合妇产科学术年会暨中西医结合妇产科与生殖医学新进展学习班于2014年7月25日在山东济南顺利召开。山东省立医院李长忠主任在会上与诸位专家分享了有关围绝经期的管理的内容，现将其内容摘录如下：

基本内容：

1关注绝经女性。

2围绝经期：多方面变化的剧烈时期。

3关于围绝经期起点的研究。

4围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充。

中国绝经妇女现况？

1、人群庞大

我国目前有1.67亿绝经女性，并以每年2%的速度递增（每年进入50岁的女性将近1000万），2030年可能增加到2.3亿。

2、持续时间漫长

绝经期占据了女性一生的1/3至1/2。

3、负担沉重

人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达58%以上，已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家重要的公共卫生问题。

围绝经期？

绝经的定义为持续停经超过1年，且生理上与卵泡功能丧失而导致的雌激素下降有关。围绝经期包括绝经前、绝经期、绝经后三期。这一技术过渡时期有时被称为绝经过渡期。。  

围绝经期开始的标志：10个月内发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度比＞7天）。围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分沁学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。绝经前后激素水平的变化雌激素大约在末次月经前2年开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态FSH在末次月经前2年开始上升，在末次月经前10个月左右急剧上升，在绝经后两年达到稳态。

围绝经期女性内分泌特点：

首先，围绝经期女性卵巢储备显著下降。其次，围绝经期早期女性较更年轻的女性，体内雌激素水平相当甚至更高，但波动较大，造成症状较重。大约在末次月经前2年雌激素开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态。

正确的识别围绝经期的起点非常重要的：

围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期，预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期。

围绝经期起点指标的临床操作性

围绝经期月经改变的形式有以下几种常见形式：

·月经频发：指月经周期短于21天，可伴有经前点滴出血致月经延长

·月经稀发：指月经周期延长至35天-6个月

·不规则出血：因停止排卵而发生无排卵型功能

·闭经：卵巢合成性激素大幅度减少后，子宫内膜失去雌孕激素的影响而处于静止状态，不再增殖及脱落，发生闭经（月经停闭6个月以上）

绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合

研究发现：绝经过渡期开始的年龄与更年症状开始的年龄基本吻合；中国大陆地区妇女绝经过渡期均持续2.8年，围绝经期的持续时间为3.8年

绝经过渡期PENN-5分期系统？

1.绝经前期：月经规律，且周期长度正常（21-35天）

2.绝经前晚期：有一次月经周期长度≥7天

3.绝经过渡早期：有＞＝2次的月经周期长度改变≥7天

4.绝经过渡晚期：闭经3-11个月

5.绝经后期：闭经≥12个月

围经期的起点：40岁以上；10月内有＞＝2次的月经周期长度改变≥7天

HRT启用时机是很关键的一个问题，各国指南推荐标准不一，具体如下：

中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用

亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大

专家：在绝经早期启动HRT，疗效更好

国际：在绝经期开妈HRT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护

各国指南一致指出：推荐早期开始使用

最新IMS的声明指出：

1、HRT的安全性很大程度上取决于年龄

2、围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT的不同

3、有证据表明如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指时机窗概念），会对心血管有保护作用。

关于围绝经期的构成及激素缺乏状态有以下几种形式：

绝经过渡期

绝经过渡期早期：孕激素缺乏

绝经过渡期晚期：孕激荡缺乏，伴雌激素相对不足

绝经后早期：雌孕激素缺乏

关于围绝经期HRT治疗原则主要分不同的情况予以不同的治疗，

对于月经正常，无症状：尚不属于围绝经期

对于月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退

对于月经正常，有症状：非激素类药物治疗。

对于月经紊乱，有症状，症状不严重：孕激素定期撤退。症状严重，影响工作和生活质量：周期雌孕激素补充治疗。

对于无月经，孕激素试验无撤退出血，有或无症状：按照绝经后激素补充治疗进行，周期或连续联合。

对于子宫切除者：有症状：雌激素补充治疗；症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充的适应证

什么是潜力治疗窗？指应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行HRT。

IMS指南对于HRT治疗策略的变化

2004IMS  指出激素补充治疗可能有预防心血管疾病神经系统的临床获益，但尚未得到证实

2007IMS  将HRT视为维持绝经后妇女健康全部策略的一部分，首次提出并明确强调早期应用的重要性；强调早期治疗的证据是可以早期降低心血管疾病和骨质疏松的危险性

2011IMS  增加了“中年女性健康预防策略”的表述，提出3个获益、3个潜在风险，近十年的研究发现，最佳时机选择最佳方案，可以将风险最小化，获益最大化；

在围绝经期有症状的中年妇女中使用HRT，会形成一个长期对心血管和神经的保护作用。

围绝经期治疗目标

1、消除围绝经期症状

建立人工月经周期；

显著改善社经精神症状；

显著缓解血管舒缩症状；

显著缓解泌尿生殖道症状。

2、减少远期危害

预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折；

改善血脂代谢，有益于心血管疾病和神经系统疾病的预防。

怎样选择治疗方案？

1、单用孕激素

目的：绝经过渡期调整卵巢衰退过程中的月经问题；只有月经紊乱，无明显症状；孕激素可有撤退性出血。用法：每月用10-14天，地屈孕酮10-20mg/日，微粒化黄体酮200mg/日。

2、雌孕激素周期治疗

目的：有子宫；有更年期症状或其它激素补充治疗适应证；绝经过渡期、卵巢早衰或绝经后仍希望来月经。方法：周期复方制剂；戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装（克龄蒙）；雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装

3、雌孕激素周期应用

雌激素：戊酸雌二醇片（补佳乐）1-2mg/日或经皮吸收雌激素，每月服用21-28天。孕激素：每月加用10-14天，同单用孕激素治疗用法。

4、单用雌激素

目的：适用于已切除子宫；有更年期症状或其他激素补充治疗适应证；用法：戊酸雌二醇片（补佳乐）1-2mg/日；经皮吸收雌激素。

5、雌孕激素连续治疗

目的：有子宫；有更年期症状，或其他激素补充治疗适应证；已经绝经，且不希望来月经

方法：连续联合复方制剂：雌二醇屈螺酮片（安今益），替勃龙：1.25mg/日

雌孕激素连续联合应用

雌激素：戊酸雌二醇片（补佳乐）1-2mg/或经皮吸收雌激素，连续使用

孕激素：地屈孕酮5mg/日或微粒化黄体酮50-100mg/连续使用

月经的改变是进入围绝经期的标志，围绝经期开始的年龄（出现月经改变）与更年期症状开始的年龄基本吻合。对于有月经改变的围绝经期女性，应注意深挖其它的围绝经期症状，由于这些症状缺乏特异性，所以容易漏诊误诊。围绝经期女性应根据月经是否紊乱以及是否出现症状适时开始雌孕激素周期治疗、单用孕激素治疗、单用雌激素治疗或雌孕激素连续联合治疗，不仅可有效规律月经周期，同时可显著改善绝经相关的近期症状及预防远期危害。